University of Bielefeld - Faculty of technology | |
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Networks and distributed Systems
Research group of Prof. Peter B. Ladkin, Ph.D. |
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MINISTERE DE LIEQUIPEMENT, DES TRANSPORTS ET DU TOURISME
Commission d'enquête sur
l'accident survenu le 20 janvier 1992
à 1'Airbus A320 F-GGED
près du Mont Sainte-Odile (Bas-Rhin)
RAPPORT
relatif à I'accident survnu
le 20 Janvier 1992 près du Mont Sainte-Odile
(Bas-Rhin)
à l'Airbus A320 immatriculé F-GGED
exploité par la Compagnie Air Inter.
26 novembre 1993
-SOMMAIRE-
Avertissement
Organisation des travaux
Synopsis
SECTION 1. - RENSEIGNEMENTS DE BASE.
1.1 - Déroulement du vol.
1.2 - Tués et blessés.
1.3 - Dommages à l'aéronef.
1.4 - Autres dommages.
1.5 - Renseignements sur le personnel.
1.6 - Renseignements sur l'aéronef.
1.7 - Renseignements sur l'exploitant et les autorités de de l'Aviation Civile.
1.8 - Renseignements météorologiques.
1.9 - Aides à la navigation.
1.10 - Télécommunications.
1.11 - Renseignements sur l'aérodrome.
1.12 - Enregistreurs.
1.13 - Renseignements sur l'épave et sur l'impact.
1.14 - Renseignements médicaux et pathologiques.
1.15 - Incendie.
1.16 - Questions relatives à la survie des occupants.
116.1 - Aspects relatifs à la cabine.
116.2 - Organisation des recherches.
116.3 - Organisation des secours.
i
1.17 Essais et recherches.
117.1 Expertise des ensembles propulsifs, de l'APU et du carburant.
117.2 Recherches sur la chaîne de commande de profondeur.
117.3 Recherches sur les systèmes de navigation embarqués.
117.4 Expertise des installations au sol de radionavigation.
117.5 Recherche du mode de pilotage vertical automatique en approche finale.
117.6 recherche d'événements liés à une mise en descente à taux anormale.
117.7 - Synthèse des recherches effectuées sur simulateur de vol.
117.8 - Recherches concernant la trajectoire.
117.9 - Essais et recherches concernant le GPWS.
1.18 - Renseignements supplémentaires.
118.1 - Certification de l'ergonomie du poste de pilotage de l'A320.
118.2 - vols pilotés contre le relief et dispositifs de protection.
118.3 - La radiobalise de détresse.
118.4 - Evolutions réglementaires en ce qui concerne les
enregistreurs DFDR et CVR.
118.5 - Coordination des enquêtes administrative et
judiciaire.
118.6 - Le retour d'expérience.
1.19 - Techniques d'enquête particulières.
119.1 - Lecture optique par grenat.
119.2 - Méthodes d'identification des victimes.
1.20 - Témoignages.
SECTION 2.- ANALYSE.
2.1 - Analyse du scénario de l'accident.
21.1 - Principes et éléments d'analyse
21.2 - Hypothèse d'une trajectoire commandée par l'équipage
21.3 - Hypothèse d'une trajectoire non commandée par l'équipage
21.4 - Conclusion sur les hypothèses conservées
21.5 - Reconstitution du scénario le plus probable.
2.2 - Analyse des mécanismes directs de l'accident.
22.1 - Défaillances techniques
22.2 - Niveau professionnel de l'équipage
22.3 - L'interface avion-équipage
22.4 - Les relations internes à l'équipage
ii
22.5 - Les rapports équipage-procédures
22.6 - Les rapports équipage-contrôle
22.7 - L'environnement
2.3 Analyse des contextes réglementaire, organisationnel, structurel.
23.1 - Le contexte lié à la compagnie Air Inter
23.2 - L'exercice de la tutelle de la DGAC sur Air Inter
23.3 - La certification de l'avion
23.4 - Le fonctionnement du retour d'expérience
2.4 -Survie, recherches et sauvetage.
2.5 -Enregistreurs.
SECTION 3 - CONCLUSION.
3.1 - faits établis par l'enquête
3.2 - conclusions relatives aux mécanismes de l'accident
3.3 - conclusions relatives au contexte d'exploitation
3.4 - conclusions relatives aux opérations de recherche et de
secours
SECTION 4 - RECOMMANDATIONS.
4.1 - recommandations relatives à l'équipage
4.2 - recommandations relatives aux avertisseurs de proximité de sol
4.3 - recommandations relatives aux enregistreurs
4.4 - recommandations relatives à l'ergonomie de l'interface
avion-équipage et à la certification
4.5 - recommandations relatives à la survie
4.6 - recommandations relatives à la circulation aérienne
4.7 - recommandation relative à la tutelle de l'Etat
4.8 - recommandations relatives au retour d'expérience
ANNEXES
Annexe 0 : glossaire.
Annexe 1 : localisation du site de l'accident.
Annexe 2 : relevé topographique du site de l'accident.
Annexe 3 : plan de répartition de l'épave.
Annexe 4 : plan de répartition des foyers d'incendie.
Annexe 5 : plan de répartition à bord des survivants.
Annexe 6 : cartes de procédures d'arrivée et d'approche
- éditées par le SIA
- utilisées par l'équipage.
Annexe 7 : graphiques de paramètres QAR.
Annexe 8 : extraits de la transcription du CVR.
Annexe 9 : transcription des radiocommunications ATC.
Annexe 10 : transcription de la communication téléphonique
entre le CRNA/Est et l'approche de Strasbourg.
Annexe 11 : trajectographie radar et note technique associée.
Annexe 12 : trajectographie FMGCL et trajectographie de
synthèse.
Annexe 13 : dossier météorologique.
Annexe 14 : arbre des générateurs potentiels de l'accident.
Annexe 15 : description des systèmes de pilotage et de
navigation de l'avion
Annexe 16 : photographies
iv
Peter B. Ladkin, 1999-02-08 | |
by Michael Blume |