AVERTISSEMENT

Ce rapport exprime les conclusions techniques auxquelles est parvenue la commission d'Enquête sur les circonstances et les causes de cet accident.

Conformément à l'Annexe 13 de la Convention relative à l'aviation civile internationale, l'analyse et les recommandations de sécurité formulées dans ce rapport ne visent pas à établir des fautes ou évaluer des responsabilités individuelles ou collectives.

Leur unique objectif est de tirer de cet événement les enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents.

Dans cette démarche, parce que le doute doit profiter à lasécurité, certaines des recommandations proposées concernent des pointe dont la démonstration rigoureuse n'a pas toujours pu être apportée, ou qui sont même parfois sans relation directe avec tes causes de l'accident.

De plus, cette analyse et ces recommandations sont formulées au terme d' investigations approfondies, et s'appuient donc sur une expérience et une compréhension des événements qui peuvent différer notablement de celles qui prévalaient au moment de l'accident.

Enfin, bien que les personnes et organismes dont la consultation a été jugée opportune aient été invités à présenter leurs observations en temps utile, t'enquête n'a pas été menée de façon contradictoire.

En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention des accidents pourrait conduire à des interprétations erronées.

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SYNOPSIS

Date de l'accident Aéronef:

Lundi 20 janvier 1992 AIRBUS A320

à 18h2O UTC(*) Immatriculation F-GGED

Lieu de l'accident Propriétaire:

Lieu-dit "La Bloss" DIA A.I. France LTD

Commune de Barr (Bas-Rhin) 7-2, YAESU 2-CHOME , CHUO-KU

(près du Mont Sainte-Odile) TOKYO 104 JAPON

Nature du vol Exploitant

Vol régulier Compagnie AIR INTER

Transport public de passagers

Personnes à bord

2 PNT

4 PNC

90 passagers

Résumé

Lors d'une approche VORTAC effectuée de nuit et en conditions IMC vers la piste 05 à Strasbourg-Entzheim, 1 'avion percute le mont "La Bloss" au cours de sa descente vers la piste, à environ 800 mètres d'altitude et 10,5 milles nautiques du seuil de piste.

conséquences

Blessures Matériel Chargement Tiers

Mortelles Graves Légères

Equipage 5 1 Détruit Détruit environ

à 100 % à 100 % 1 ha de

forêt

Passagers 82 4 4 détruit

(*) Les heures figurent dans ce rapport sont exprimées en temps universel coordonné (UTC), il convient d'y ajouter une heure pour obtenir l'heure en vigueur en France le jour de l'accident.

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ORGANISATION DES TRAVAUX

1 - CONSTITUTION DE LA COMMISSION D'ENQUETE

Par arrêtés des 21 et 27 janvier 1992, le ministre de l'équipement, du logement, des transports et de l'espace a institué une commission d'enquête pour étudier les circonstances, rechercher les causes et dégager les enseignements de l'accident survenu le 20 janvier 1992, sur le territoire de la commune de Barr (Bas-Rhin) à un avion de type Airbus A320 de la compagnie Air Inter.

La commission comprenait les membres suivants:

M. Alain Monnier, ingénieur général de l'aviation civile, Président

M. Paul Arslanian, chef du Bureau Enquêtes-Accidents, Vice-Président

M. Pierre Bernard, enquêteur technique au bureau enquêtes-

accidents

M. Jean-Louis Chatelain, pilote de ligne, commandant de bord

M. Philippe Gourguechon, pilote inspecteur à l'organisme du Contrôle en Vol

M. Michel Guillaume, conseiller d'Etat

M. le colonel Guy Lagrange, Chef d'état-major de la

Direction de la circulation aérienne militaire

M. Dominique Marbouty, ingénieur général de la météorologie

M. le professeur Henri Marotte, médecin-chef du centre

d'essais en vol

M. Jean Pariès, chef adjoint du Bureau Enquêtes-Accidents

M. Frédéric Rico, adjoint au directeur de navigation

aérienne

M. Alain Tert, sous-directeur technique du cent d'essais en vol

Monsieur Jean Pariès membre de la Commission a assuré les fonctions de rapporteur général.

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En application des dispositions de l'annexe 13 à la convention relative à 1 'aviation civile internationale, M. Robert M. MacIntosh, représentant accrédité des Etats-Unis au titre d'un Etat constructeur (moteurs), a été associé aux travaux de la commission d'enquête.

2 - METHODE DE TRAVAIL

De sa première réunion tenue le 27 janvier 1992 à la remise de son rapport préliminaire le 20 février 1992, la commission d'enquête a travaillé en son sein pour procéder aux premières investigations et arrêter les termes de trois premières recommandations de sécurité présentées au Ministre avec le rapport préliminaire et reprises par la commission dans son rapport final (trois réunions tenues les 27 janvier, 10 février et 17 février 1992).

La commission d'enquête a ensuite créé dix groupes de travail composés d'experts de. l'Administration es contructeurs, de l'exploitant et des syndicats intéressés, pour préparer les éléments du chapitre I "Renseignements de base" de ce rapport et procéder aux analyses permettant notamment de décrire le scénario de l'accident.

Les groupes de travail, dont les rapporteurs étaient membres de la commission ou du bureau Enquêtes-Accidents ont conduit leurs investigations dans les domaines suivants:

* Equipage . Conduite du vol

* Trajectographie 4D Questions relatives à la

survie

* Systèmes propulsifs Renseignements sur

l'aérodrome

et sur les procédures

d'approche

* Système avion et structure L'exploitant et la DGAC

* Systèmes de navigation Enregistreurs

et de pilotage

Ces groupes ont travaillé dans le cadre d'un mandat écrit qui leur a été notifié par le président de la Commission d'enquête et en respectant l'engagement de stricte confidentialité qu'avait accepté de signer chacun de leurs membres.

Leurs travaux ont été particulièrement longs pour certains d'entre eux (Systèmes de navigation et de pilotage, conduite du vol) du fait, de la méthode exhaustive adoptée par la commission d'enquête vis à vis de

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l'étude de tous les générateurs possibles de cet accident, du nombre d'incidents qui ont été rapportés après cet événement et qu'il a été nécessaire d'étudier, de la difficulté des études et simulations auxquelles il a fallu procéder pour tenter de reconstituer le scénario de l'accident. Les travaux de ces groupes se sont termines pour les deux derniers d'entre eux en début de l'année 1993.

Au fur et à mesure de leur avancement, la commission d'enquête a exploité les résultats de ces travaux pour préparer le chapitre I "Renseignements base" et-la première partie du chapitre II "Analyse du scénario de l'accident" (six réunions tenues les 30 mars, 18 mai,, 30 juillet, 8 octobre, 23 novembre 1992 et le 14 janvier 1993). La commission a ensuite développé l'analyse présentée au chapitre II du rapport et préparé les chapitre III Conclusion - et IV - Recommandations - (cinq réunions tenues les 10 février, 17 mars, 8 avril, 13 mai et 3 juillet 1993).

Conformément aux dispositions de l'article 6 de l'arrêté du 3 novembre 1972 du Ministre des Transports, relatif aux commissions d'enquêtes sur les accidents et incidents d'aéronefs civils, le projet de rapport de la commission a été communiqué le 23 juin 1993 aux entreprises et autorités intéressées ainsi qu'aux organisations syndicales représentatives du personnel navigant concerné, pour observations à présenter avant le 31 juillet 1993. Les parties consultées ont été les suivantes :

* Direction générale de l'aviation civile

* Etàt-Major de l'armée de l'air

* Direction de la sécurité civile (et Préfet du BasRhin)

* M. Robert MacIntosh (NTSB)

* Air Inter

* Groupe Air France

* Airbus Industrie

* SNECMA (CFM international)

* Syndicat national des pilotes de ligne (SNPL)

* Union syndicale du personnel navigant technique (USPNT)

* syndicat des pilotes d'Air Inter (SPIT)

* Syndicat national du personnel navigant de l'aéronautique civile (SNPNAC)

* Syndicat national du personnel navigant commercial (SNPNC)

Toutes les parties consultées ont répondu, la dernière réponse étant datée du 24 septembre 1993.

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Peter B. Ladkin, 1999-02-08
	Last modification on 1999-06-15 by Michael Blume