University of Bielefeld -  Faculty of technology
Networks and distributed Systems
Research group of Prof. Peter B. Ladkin, Ph.D.
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l'idée (par ailleurs illusoire) d'accélérer la mise en descente et de contrer ainsi l'effet ascensionnel dû à

la sortie des hypersustentateurs, soit enfin à cause de l'effet d'une turbulence sur le geste.

- on suppose que le mode VS résulte d'un choix conscient (sinon on est dans l'erreur de mode),

donc d'un changement de stratégie par rapport au briefing, changement qui n'a été ni annoncé ni

commenté;

- la faible expérience du commandant sur l'avion et sa personnalité ne plaident pas du tout en

faveur d'un tel gestuel;

- la valeur affichée "par hasard" est précisément celle qui correspond, numériquement, à

l'affichage nominal. Il faut donc prendre en compte la probabilité conditionnelle de tomber

sur 3°3;

- une procédure de type „ affichage très grossier/ retour pour affiner" comporte un bon pouvoir de

rappel à court terme concernant la seconde étape. L'hypothèse "le commandant a oublié totalement de

revenir sur son affichage" est donc moins probable que l'hypothèse Il étant revenu sur son affichage,

il a été satisfait de constater une valeur de 3°3, ou une valeur voisine qu'il a légèrement ajustée".

On retrouve alors à ce stade, sous une f orme un peu différente la mauvaise conscience d'une

incohérence unité d'affichage/ mode vertical actif.

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parfaitement conscient du mode de pilotage vertical (VS), mais il effectue l'affichage de la valeur de

consigne par un geste machinal, en tirant de sa mémoire la valeur calculée précédemment et annoncée lors du briefing (voir temps QAR 2741), soit 3°3. En d'autres termes, il affiche un nombre sans dimension, sans

effectuer alors de contrôle mettant en oeuvre la signification de ce nombre.

21.3 - Analyse de la branche 1: hypothese d'une trajectoire non commandée par l'équipage

21.31- Branche 11

21.321 - Perte de la poussée

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pour la configuration de l'avion et sa trajectoire par le dispositif de commande automatique de la poussée (A/THR). Ceci permet de réfuter les hypothèses contenues dans la branche 100 de l'arbre des générateurs.

- mauvais fonctionnement du bouton poussoir de sélection de la référence: malgré une action de

l'équipage sur ce bouton, le changement de référence de HDG-VS en TRK-FPA ne s'effectue pas (branche 101 000 1). Comme l'indiquent les recherches rapportées au § 117.63, il existe des cas connus d'une telle

défaillance, et rien ne permet d'exclure formellement qu'elle se soit produite.

Ceci a conduit la commission a retenir l'hypothèse représentée par la branche 101 000 1 comme générateur

possible de l'accident.

- changement intempestif de mode (branche 101 000 0) :

après le changement de mode de HDG-VS en TRK-FPA, il y

a réversion intempestive vers le mode initial.

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- panne d'un segment lumineux d'affichage, d'où un affichage erroné. On envisage ici que l'équipage a

sélectionné le mode FPA, qu'il veut afficher l'angle de descente prévu durant le briefing

(3°3), qu'il tourne le rotacteur rapidement et sans regarder dans un premier temps les valeurs

affichées, dépassant ainsi largement la valeur cible, et qu'il affiche finalement 9°9 en lisant

3°3 par suite de la panne de la première barrette verticale. (On peut exclure comme trop

improbable la double panne permettant d'afficher 9°9 en lisant 3°3).

-la vitesse verticale qui aurait résulté d'un affichage de 9°3 en mode FPA est nettement

inférieure celle enregistrée par le QAR;

-la manoeuvre du rotacteur nécessaire pour afficher 9°3 est nettement plus ample que

celle correspondant à l'affichage de 3°3;

- corruption de la valeur de consigne transmise par le FCU vers le FMGC1 (branche 101 011) :

l'équipage affiche correctement la valeur cible compatible avec le plan de descente nominal

(environ 800 ft/mn en mode VS). Celleci apparaît correctement dans la

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fenêtre d'affichage, mais la valeur transmise et prise en compte par le FMGC1 est différente (et supérieure) .

21.322.3 - Défaillance en aval de la prise de consigne

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défaillance d'un élément de la chaîne de profondeur répertoriée dans la branche 1011 de l'arbre des

générateurs.

21.4 - Conclusion sur les hypothèses conservées

21.41 - Principes de sélection

21.42 - Hypothèses retenues

21.421 - Hypothèse N°1 :

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manipulation du bouton de changement de référence (action sur l'inverseur d'unité d'altitude).

21.422 - Hypothèse N°2:

21.423 - Hypothèse N°3:

Le taux de descente anormalement élevé résulte :

21.51 - La préparation du vol

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éléments recueillis par l'enquête, les procédures qui ont été suivies par l'équipage sont conformes à celles prévues par la compagnie.

21.52 - Le début du vol

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Peter B. Ladkin, 1999-02-08
Last modification on 1999-06-15
by Michael Blume