on peut penser que le copilote a inséré une arrivée VOR 05

sur la page F-PLN (Flight Plan) du MCDU et a renseigné la

page PERF APPR (performances en phase d'approche).

A 17h58mn48s, le commandant commente la valeur du vent (du zéro cinquante degrés) que vient de lui confirmer le copilote : "dix huit noeuds... ah! pas de chance". Il demande alors au copilote de lui indiquer la valeur des minimums pour la piste 05. Celuici lui annonce les minimums correspondant à l'approche VOR/DME 05. Le commandant précise sa question: "Est-ce qu'il ya une MVL dessus?" (MVL : manoeuvre à vue libre). Le copilote lui annonce alors les minimums de l'approche indirecte : "MVL de nuit ( ... ) huit cent cinquante pieds et deux mille huit cents mètres".

Les conditions annoncées par 1'ATIS ( trois huitièmes à onze cents pieds, dix kilomètres de visibilité) sont meilleures que ces minimums. A l8h56s, le commandant décide : "on essaiera "en fonction du trafic de faire une percée ILS". Il décrit la procédure d'approche indirecte en piste 05 par ouverture à droite à l'issue de la percée ILS, et évoque les justifications de son choix : "si on fait la procédure zéro cinq ... eh bien on ... (sifflet)". Il demande l'insertion des minimums de la procédure d'approche indirecte et corrige l'action du copilote en précisant qu'il s'agit d'une MDH (Hauteur Minimum de Descente).

A 18hOlmn45s, le commandant poursuit : Il tu vois, je vais mettre la vingt trois, sinon j'pourrai pas faire la percée ILS, moi! j'remets la vingt trois hein?". Devant l'interrogation du,copilote "tu mets la vingt trois?" il confirme : Il oui! ça y est... pour faire l'arrivée ILS". Au même instant, l'avion passe à la verticale du VOR de Luxeuil (LUL) , et vire au cap 043° vers le point de report OBORN. Dix secondes plus tard, la fréquence de l'ILS de Strasbourg réapparaît sur l'enregistrement QAR : la piste 23 a donc été réinsérée au MCDU en remplacement de la piste 05. Le commandant effectue le briefing arrivée pour une arrivée ILS 23. La fréquence du VOR 1 passe sur 115.6 MHz, fréquence du VOR STR de Strasbourg. A 18hO2mn33s et pour une minute environ, le ND1 passe du mode ARC NAV 8ONM en mode PLAN : cela correspond très certainement à la vérification par le commandant de la programmation du plan de vol jusqu'à la remise de gaz, comme le prévoient les procédures d'Air Inter.

Dans les secondes qui suivent, le copilote dit „j'comprends pas pourquoi tu ne tentes pas quand même une zéro cinq VOR DMEI". La question laisse supposer qu'il se réfère à une approche VOR DME 05 directe, mais cela n'est pas clairement exprimé. Le commandant lui répond en se référant à la procédure VOR DME complète : "parce que la VOR DME, il faut arriver ici, partir... aller aux cent mille diables et revenir.... donc on aura aussi vite fait

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de... „. Puis il poursuit : "sinon il faut s'éloigner à onze STR, ça fait onze vingt deux nautiques ... c'est parti pour dix minutes de vol en plus là hein ... c'est pour ça ... que...". Le copilote approuve en apparence : „ouais, faut faire un... „.

A 18h04mnl5s (temps QAR 2083) le VOR 2 est forcé sur la fréquence 115.6 MHz de STR. Il est probable que ce soit le commandant luimême qui effectue cet affichage, car 54 secondes plus tard il dit au copilote qui identifiait la balise d'arrivée SE : "je t'ai mis l'axe retour sur STR hein... zéro cinquante".

21.54 - La descente et la trajectoire ANDLO

A 18hO5mn29s le commandant débute la procédure de mise en descente, qu'il prévoit pour 18hO8. Sur demande du copilote au contrôle, l'avion est autorisé à descendre au niveau 130. A l8h06mn27s, le contrôle demande à l'équipage de mettre le cap sur ANDLO. Ce point ne f igure pas dans le plan de vol pour une arrivée standard ILS 23, et n'est donc pas présenté sur l'écran de navigation. S'étant fait confirmer l'instruction du contrôle par le copilote, le commandant dit : „ANDLO, oh là ils me cassent les pieds avec leur truc là... ."

L'avion vire à droite vers ANDLO (ou peut-être SE) avec le cap 053° que le contrôleur demande de maintenir jusqu'à nouvel avis (pour les besoins d'une séparation avec un aéronef au départ). Le copilote commente négativement cette restriction. A 18h07mn24s, le contrôle délivre une nouvelle autorisation vers le niveau 70. Le copilote collationne en disant:"on poursuit la descente vers le niveau 70" . En fait, l'avion n'a pas encore quitté le niveau de croisière: la descente débute deux secondes plus tard.

D'après les coordonnées FMGS, l'avion est à alors 22,9 NM d'ANDLO. Le copilote annonce l'engagement du mode IDLE/OPEN DESCENT conformément aux procédures de la compagnie, mais le niveau sélecté n'est pas annoncé. La vitesse régresse jusqu'à 315 kt environ, ce qui semble être une valeur de vitesse managée, et ce qui montre que le mode EXPEDITE n'a pas été utilisé.

A l8hO8mn56s, la restriction de cap est levée et l'avion est transféré sur la fréquence de l'approche de Strasbourg.

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21.55 - L'arrivée sous le contrôle de l'approche de Strasbourg

Au premier contact, le contrôleur d'approche de Strasbourg demande à l'avion de se diriger sur ANDLO, et sur 1'énoncé de sa distance (22NM de STR) , l'autorise à descendre à 5000ft au QNH. Il ne précise pas la piste en service, n'évoque pas la procédure d'approche qui sera exécutée, et ne délivre pas d'autorisation après ANDLO. L'équipage ne l'interroge pas sur la route à suivre après ce point. Par ailleurs, le strict respect de l'autorisation du contrôle, demandant de passer ANDLO à 5000ft, nécessitait d'augmenter la pente de descente. Cette correction n'a pas été apportée, et rien n'indique que l'équipage se soit posé ce problème. Cela semble indiquer qu'il ne considère pas cette instruction comme remettant en cause la stratégie d'approche ILS 23.

A 18hO9mn52s (temps QAR 2420) l'avion passe le niveau 115 en descente et sa vitesse indiquée atteint sa valeur maximum (322 Kt) pour régresser ensuite jusqu'à 254 Kt au niveau de vol 97, très probablement suite à l'activation automatique de la contrainte de vitesse à 250 Kt maximum au-dessous du niveau 100. L'équipage effectue la vérification croisée des altimètres après les avoir réglés sur le QFE. Lors de cette vérification le copilote détecte une erreur d'affichage commise par le commandant (1008 affiché au lieu de 1005 annoncé) et l'erreur est corrigée. La check-list "approche initiale" est lue par le copilote de sa propre initiative (la procédure Air Inter prévoit qu'elle doit être demandée par le pilote en fonction, c'est à dire ici le commandant).

A 18hlltnn32s (temps QAR 2520), l'avion passe travers ANDLO à 9480ft QNH. La vitesse est de 257 Kt et va progressivement augmenter (jusqu'à 312 Kt), ainsi que le taux de descente. Le commandant de bord a probablement supprimé la contrainte de vitesse (250 Kt/FL100) : il n'y avait pas, à ce sujet, de consigne Air Inter ni de contrainte réglementaire à Strasbourg à l'époque de l'accident. A 18hllmn42s le copilote annonce au contrôle : „on passe ANDLO". L'avion est à 9,6 NM sur le relèvement 054° de STR. Le contrôleur répond : „ ... vous êtes numéro un pour la VOR DME zéro cinq, rappelez le VOR en finale". C'est la première fois que la procédure attendue une approche VOR DME 05 est évoquée par le contrôle. Cette évocation reste cependant interprétable de deux façons par l'équipage : une approche directe, ou une procédure complète. Le fait de demander à l'avion de rappeler en passant le VOR en finale suggère qu'on ne s'attend pas à ce qu'il décrive toute la procédure, mais n'interdit pas qu'il le fasse. L'avion est alors à 8,6 NM de STR, soit 11 NM du seuil de piste, sa vitesse est de 292 Kt et son altitude de 7600ft : dans ces conditions la procédure d'approche directe n'est plus réalisable.

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A 18hl2mnO5s (temps QAR 2553), le mode SPEED (acquisition et maintien de la vitesse cible par l'auto poussée) et le mode ALT STAR (capture de 1 'altitude cible) sont engagés. La vitesse verticale est de 4800 ft/mn. Le Nl commandé augmente progressivement, et la vitesse également. La vitesse cible devait être de l'ordre de 310 Kt, car la vitesse atteindra 312 Kt à 18hl2mn26s pour régresser ensuite.

A 18hl2mnlls, le copilote propose: "on pourrait lui demander de confirmer le plafond maintenant, ( ... ) nautiques?", suggérant peutêtre ainsi que 1 'on donne suite à l'autorisation du contrôle en effectuant une approche VOR DME directe.

Soit qu'il ait compris ainsi la réponse du copilote, soit qu'il réponde directement à l'autorisation du contrôle, le commandant objecte : "dix nautiques ... ça passe pas, dis lui, on va f aire un ... Il. Cependant le copilote demande au contrôle de lui confirmer le plafond, comme il 1 'avait luimême suggéré. A la réponse du contrôle (trois huitièmes à mille cent pieds et six huitièmes à deux mille six cent pieds), le commandant commente : "c'est bon", ce qui signifie vraisemblablement: ces conditions permettent d'effectuer une approche ILS 23 suivie d'une manoeuvre à vue pour la piste 05. Le copilote transmet la décision du commandant au contrôle à lShl2mn29s : „ouais, on envisagerait de procéder SE de faire un ILS avec une indirecte pour la zéro cinq ensuite". C'est la première fois que l'intention de l'équipage est clairement explicitée au contrôle.

Pendant cet échange, les Nl commandés et réels ont décru vers IDLE (ralenti), ce qui correspond très probablement à la sélection d'une nouvelle vitesse cible (260 Kt) par le commandant. Cette sélection n'est pas annoncée.

A 18hl2mn34s (temps QAR 2582), un gong (single stroke chime) retentit, la page PRESS est présentée à 1'ECAM, et un message ACARS est enregistré : il s'agit de l'alarme „LO DIFF PRESS", activée suite au taux de descente élevé. Le commandant demande l'effacement de l'alarme : l'avion étant sur le point de se stabiliser à 5000 ft, il n'existait aucun risque que la cabine passe en dépression.

A lShl2mn45s, le commandant demande la température au copilote. La réponse est interrompue par un message du contrôle qui indique à l'équipage que compte tenu de la procédure qu'il envisage, il risque de devoir effectuer une attente pour permettre trois décollages en piste 05. Aucun délai d'attente n'est indiqué. Le commandant décide alors de changer sa stratégie, abandonnant son projet d'approche ILS 23 pour celui d'une approche VOR DME 05. Cette décision est notifiée au contrôle qui l'accepte.

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A 18hl3mnl0s, le commandant dit : "on va pas s'amuser à descendre comme ça en india mike; s'ils avaient prévenu à 1 'avance, mais là, on arrive plein pot" (india mike : conditions météorologiques de vol aux instruments). Ce commentaire s'adresse indirectement au contrôle, et peut être également au copilote. Il justifie son refus antérieur d'effectuer la procédure VOR DME 05 directe autorisée par le contrôle, et qui aurait impliqué un taux de descente incompatible avec la conduite normale d'une procédure d'approche en IMC.

21.56 - L'éloignement

A 18hl3mn28s, alors que l'avion approche de STR, le contrôleur propose à l'équipage un guidage radar pour le ramener sur ANDLO en lui évitant d'effectuer toute la procédure d'éloignement et de virage retour. Le commandant accepte la suggestion. L'avion passe au travers nord de STR, à 5025 ft QNH (temps QAR 2646). Sa vitesse est stabilisée à 260 Kt. Le contrôleur lui assigne un nouveau code transpondeur (le code 6100) afin de l'identifier comme aéronef à l'arrivée, ainsi que le cap 2300 par la gauche. L'équipage engage le virage à gauche probablement en sélectant une nouvelle valeur de cap, et sélecte une nouvelle vitesse cible (250 Kt). Le mode ALT de maintien d'altitude s'engage. Ni la nouvelle valeur de cap sélectée, ni l'engagement du mode ALT ne sont annoncés, contrairement aux consignes de la compagnie.

A lShl3mn52s, le commandant dit : „j'te remets la zéro cinq", et treize secondes plus tard la fréquence de l'ILS de la piste 23 est désélectée (temps QAR 2673). Cela signifie que l'équipage a très probablement introduit une arrivée VOR 05 dans le FMGS. L'enquête (en particulier l'étude au simulateur rapportée au § 1.17.7) n'a pas permis de déterminer le type d'arrivée inséré (No STAR, ou STAR LUL 05, ou VIA SE, ou NO VIA). Compte tenu de son annonce précédente, c'est probablement le commandant qui a effectué l'essentiel des procédures d'insertion. Compte tenu des résultats des simulations évoqués au § 1.17.7, l'insertion de la piste 05 après le passage de STR a très probablement provoqué l'affichage de l'axe de piste et de points de navigation, notamment STR07 (7NM STR) et peut-être ANDLO.

A IShl4mnl2s (temps QAR 2680), une réduction du Nl commandé indique qu'une nouvelle vitesse cible (de 1'ordre de 215/220 Kt) est sélectée. Le commandant effectue ensuite le briefing correspondant à la nouvelle procédure d'approche envisagée. Il indique notamment le point de début de descente à 11NM de STR, qu'il semble percevoir comme différent de ANDLO : "on repasse par ANDLO sur 1'axe et on libère à 11 STRII. Il rappelle les hauteurs de passage à 9NM et 7NM sans mentionner explicitement qu'il s'agit de hauteurs minimales, et ne mentionne pas la hauteur de passage à STR.

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A 18hl5mn04s l'ACARS transmet un message indiquant que le HUD vient d'être mis sous tension.

A 18hl5mn06s le contrôleur annonce à l'équipage sa position: "six nautiques radial deux cent quatre vingt dix de Strasbourg". Cette position ne correspond pas avec la position de l'avion telle qu'elle a été déterminée par l'enquête : à cet instant le F-GGED est à 4,5 NM sur le radial 340° de STR, et à 4,5 NM sur le radial 301° du radar de Strasbourg. Les recherches effectuées concernant la trajectoire et rapportées au § 1.17.8, ainsi que la note technique concernant les trajectographies radar figurant en annexe, permettent d'expliquer cette différence, qui n'excède pas l'imprécision de la chaîne radar.

Poursuivant son briefing pour l'approche VOR DME, le commandant rappelle laxe de percée et convertit (correctement) la pente de descente portée sur la carte (5, 5%) en angle de descente (3, 3°) .. Il n'a pas été possible de déterminer si la nouvelle MDH a été insérée sur la page PERF APP. Elle n'a pas été rappelée dans cette phase de vol.

A lShl5mn3ls, l'avion atteint le cap 230° et débute son éloignement. Sa vitesse est de 223 Kt. L'équipage met en service 1'anti-givrage des entrées d'air et le dégivrage des ailes. Il critique l'absence de détecteur de givrage et la conversation enregistrée sur le CVR à ce propos laisse penser qu'il vérifie avec une lampe torche le témoin de givrage extérieur. Une augmentation du Nl commandé suivie d'une augmentation de vitesse jusqu'à 230 Kt indique une très probable augmentation de la vitesse sèlectée.

A lShl6mn22s le commandant justifie à nouveau que la percée directe VOR DME 05 ne pouvait pas être réalisée dans les conditions d'arrivée à ANDLO : Il C'est la merde hein! quand t'es pas prêt le temps d'arriver à cinq mille pieds sur ANDLO plein pot ... euh ... ça passe pas hein... En plus ... à ... quoi ... dix nautiques de la finale".

21.57 - Le virage retour et la mise en descente

A 18hl7mn49s le contrôle donne une instruction de virage à gauche vers le cap 090°. Le virage débute quatre secondes plus tard. Les recherches effectuées sur le mode de pilotage vertical et rapportées au § 117.5 montrent que le pilote automatique était presque sûrement en référence HDG-VS, et qu'il sera conservé jusqu'à l'accident. La procédure Air Inter d'approche classique (synoptique 129.15.01 du manuel d'exploitation Air Inter) demande qu'avant le virage de procédure, le mode TRK-FPA soit sélecté. Il est possible que pour respecter plus facilement les instructions de contrôle en cap, le commandant ait décidé de différer le changement de HDGVS en TRKFPA.

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Deux secondes après le début de virage, le ND1 passe de ARC NAV/20 NM en ROSE VOR (temps QAR 2903). Une nouvelle valeur de vitesse sélectée se traduit par une diminution du Ni commandé et une stabilisation de la vitesse à 180 Kt. Vingt-quatre secondes après le début du virage, le commandant demande la sortie des volets en configuration 1, et quinze secondes plus tard le copilote annonce la configuration l'établie.

A 18hl8mn37s, alors que l'avion est au cap 143°, soit sensiblement au cap perpendiculaire à l'axe d'approche finale, le contrôle lui donne l'instruction de poursuivre le Virage à gauche pour s'établir sur le relèvement 051° de STR et lui indique sa position actuelle : "quatre nautiques d'ANDLO ... travers gauche d'ANDLO". La position de l'avion relevée à cet instant sur la trajectoire de synthèse le situe à 3,8 NM d'ANDLO, ce qui est tout à fait conforme avec cette information. Le copilote accuse réception. Les recherches effectuées sur le mode de pilotage vertical et rapportées au § 1.17..5 montrent que le cap sélecté alors était probablement le051°.

A 18hl8mn5ls (temps QAR 2959), le commandant sélecte le mode ARC NAV (échelle 20 NM) pendant environ dix secondes, probablement pour mieux visualiser la géométrie d'interception de l'axe d'approche finale.

Le VOR STR est vu à cet instant sous le relèvement 060° et le cap est déjà au 110°. Le virage est trop serré et la trajectoire suivie ne peut pas amener l'avion sur l'axe d'approche finale à ANDLO. A 18hl9mnOls, le copilote l'annonce : "On va ... (t'es intérieur) là hein!". Deux secondes plus tard, le commandant revient à une représentation ROSE VOR sur son ND (temps QAR 2971). Les procédures Air Inter recommandent cette présentation sur le ND du pilote aux commandes si la navigation du FMGS est déclarée en LOW ACCURACY ou lorsque les informations brutes ne correspondent pas à la géométrie présentée sur le ND. Ce choix, qui offre une présentation très proche de celle des instruments conventionnels, pouvait également résulter d'une préférence conjoncturelle du commandant.

A lShl9mnl5s le copilote renouvelle son annonce : ..t'es (intérieur) là hein! il aurait fallu q'tu ouvres

au zéro sept zéro". Le commandant répond „ouais ouais" et sélecte le nouveau cap 066° (voir § 117.5). Le copilote ajoute immédiatement "au moins". L'avion arrive au cap 0520 et repart immédiatement en virage à droite vers le cap 066°.

A 18hl9mn23s le contrôle autorise l'avion à l'approche finale et indique qu'il passe le travers droit d'ANDLO. Cette ambiguïté vu de l'avion, il s'agit du travers gauche n'est pas relevée par l'équipage.

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A 18hl9mn3Os (temps QAR 2998), le commandant demande la sortie des volets vers la position 2 et pendant que le copilote l'exécute, il modifie (à 18hl9mn32s) le cap sélecté et affiche 071°. Le QAR enregistre le début de la sortie des volets vers la position 2 à iShl9mn33s.

21.58 - La descente

L'avion poursuit son virage vers le cap 071°.

A 18hl9mn38s (temps QAR 3006), à 11,2 NM de STR et sur le relèvement 060° de STR, le mode ALT est dégagé. L'autopoussée reste en mode SPEED, ce qui signifie que le mode de descente est soit VS, soit FPA. Les recherches ef f ectuées (voir § 1. 17. 5) montrent que le mode de descente était presque sûrement VS.

L'analyse résumée au § 21.4 cidessus n'ayant pas permis d'affirmer un seul scénario générateur de cette mise en descente, il faut rappeler ici les hypothèses conservées:

1 - le commandant affiche 113.311 comme valeur de

consigne dans la fenêtre FCU en ayant oublié de changer la

référence HDG-VS en référence TRK-FPA (ou en oubliant que

les modes HDG et VS sont liés), :ou il veut changer de

référence, mais il appuie par erreur sur le bouton poussoir

identique destiné au changement d'unité d'altitude, et

croit avoir changé de référence;

2 - le commandant entend conserver le mode VS, mais

il affiche machinalement 113.311 dans la fenêtre FCU, c'est

à dire la valeur qu'il avait déterminée lors de son

briefing d'approche;

3 - le commandant effectue correctement l'action de

changement de référence, nais celle ci n'est pas prise en

compte par le FCU suite à une défaillance du bouton

poussoir, ou la valeur sélectée, correctement affichée, est

corrompue avant sa prise en compte par le FMGC. (La

commission considère très peu probable cette dernière

hypothèse).

A l'instant de cette mise en descente, l'avion est sur le relèvement 0600 de STR (relèvement mesuré sur la trajectoire dite "de synthèse"). Il se situe donc sur une trajectoire décalée d'environ 90 par rapport à l'axe d'approche nominal, et ceci est donc l'ordre de grandeur de l'écart indiqué à cet instant par une instrumentation de bord fonctionnant correctement. Dans tous les cas, les changements de mode affichés au FMA (dégagement du mode ALT) ne sont pas annoncés. La mise en descente s'est effectuée avec un facteur de charge moyen de 0,86 à 0,88g (soit une variation de facteur de charge de -0,12 à -0,14g), qui correspond à une autorité

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augmentée du pilote automatique, déclenchée par le fait que la vitesse verticale a dépassé + 500 ft/mn suite à la sortie des volets alors que la descente avait été commandée.

A 18hl9mn42s (temps QAR 3010), le commandant demande la sortie du train et le copilote exécute la manoeuvre. Deux secondes plus tard le cap 070° est atteint. A 18hl9mn48s, soit dix secondes après le dégagement du mode ALT, la vitesse verticale devient négative. Le contrôleur demande de rappeler en passant le VOR en finale.

A 18hl9mn53s, soit quinze secondes après le dégagement du mode ALT, le variomètre indique une vitesse verticale de 1000 ft/mn en augmentation. A 18hl9mn56s le train d'atterrissage est verrouillé bas sans annonce „GEAR DOWN LOCKED" de la part du copilote, qui vient de terminer un message radio au contrôle, et consulte probablement la fiche de percée. La page WHEEL est présentée à 1'ECAM. Sur le PFD l'indication analogique du variomètre arrive en butée (2000 ft/mn) et devient ambre, ainsi que l'indication numérique de vitesse verticale, et le resteront jusqu'à l'accident. La vitesse verticale se stabilise à environ -3300 ft/mn vers 18h20mn.

La vitesse indiquée commence à croître, par suite de la forte vitesse verticale, bien que le mode SPEED soit engagé. En effet les moteurs sont déjà au régime de ralenti vol correspondant à la configuration de l'avion, et les seuils d'action de la protection (par réversion vers le mode OPEN DESCENT ou OPEN CLIMB selon l'altitude sélectée au FCU) de la vitesse limite dans la configuration volets 2 ne sont pas dépassés (VFE = 200 kt; réversion pour une vitesse supérieure ou égale à VFE + 4 Kt).

L'avion passe sous le plan nominal de descente (3°3) à 18h20mnO5s. A cet instant l'assiette longitudinale est de 7° à piquer, l'avion accélère et la flèche de tendance de vitesse pénètre dans le bandeau VFE correspondant à la configuration volets en position 2. A 18h20mnO9s, le commandant prend conscience de la forte valeur de la vitesse indiquée (192 Kt) et sort progressivement les aérofreins pour contrer l'accélération de l'avion et réduire la vitesse pour pouvoir poursuivre la sortie des hypersustentateurs. Rien nindique que l'équipage ait perçu cette augmentation de la vitesse comme une anomalie véritable.

A l8h20mnslos le copilote indique la hauteur de passage de STR : „nous devons (l'passer) huit cent pieds". Cette annonce est prévue par les procédures de la compagnie pour la surveillance du plan de descente. Par contre la hauteur minimale à 9 NM STR et la hauteur minimale à 7 NM STR ne sont pas rappelées. L'avion se trouve à cet instant à 9,4 NM.de STR et à environ 150 ft au-dessous du profil de descente.

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A 18h20mnl9s (temps QAR 3047), l'avion est à 9 NM de STR et à environ 550 ft audessous de l'altitude minimum définie pour cette distance. Rien n'indique que l'équipage ait, à cet instant, effectué le contrôle altitude/distance.

A 18h20mn2ls le commandant dit : "faut faire attention qu'il ne descende pas". Si ce commentaire concerne l'avion, cela indique qu'il se préoccupe alors de la situation dans le plan vertical. L'écart est de l'ordre de 500 ft. Le commandant ne prend pas conscience du taux de descente, car il serait alors inexplicable qu'il ne réagisse pas immédiatement. L'interruption du copilote qui annonce "sur l'axe" ramène probablement sa préoccupation prioritaire, sur le plan latéral.

A l8h20mn22s le commandant commence à rentrer progressivement les aérofreins. Le copilote poursuit son observation relative à l'interception de l'axe : "on arrive sur l'axe! ... un demi point de l'axe. Là, voilà il a été au soixante c'est bon tu vois ici". L'avion est à.8,7 NM de STR sur le relèvement 056°. Il débute un virage a gauche pour intercepter le relèvement 051° de STR. Cette annonce du copilote et cette sélection d'un nouveau cap par le commandant attestent d'un suivi attentif de la navigation horizontale par les deux pilotes.

A 18h20mn36s la radiosonde annonce "TWO HUNDRED".

Une seconde plus tard, incliné à gauche de 12° pour interception de l'axe d'approche finale, l'avion percute le mont La Bloss à la vitesse de 190 Kt, sur une trajectoire de descente d'environ 11°. Il est en configuration 2 (becs 22° et volets 15°), train sorti, spoilers rentrés. Les manettes de poussée sont restées dans le cran CLIMB. Sur les parties du QAR qui ont pu être exploitées, il apparaît que les manches pilote et copilote sont restés au neutre. Enfin le pilote automatique est resté engagé au moins jusqu'à la seconde précédant l'impact, comme en témoigne l'absence d'alarme de déclenchement sur le CVR.

Il n'y a donc eu ni tentative de remise de gaz, ni tentative de reprise en main par l'équipage.

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CHAPITRE 2.2 - ANALYSE DES MECANISMES DIRECTS DE L'ACCIDENT

L'objectif principal de ce chapitre est d'analyser, d'une part dans le fonctionnement des systèmes techniques, et d'autre part dans les comportements des acteurs qui sont directement intervenus sur le vol du F-GGED (c'est à dire les pilotes et le contrôleur), les composantes qui ont pu affecter la sécurité du vol. Le but de cette analyse est de tenter d'en comprendre les mécanismes sousj~acents.

Note : pour ce qui concerne Les comportements des opérateurs humains, cette analyse fait

appel à des connaissances ou à des modèles de compréhension appartenant aux différents domaines de la psychologie. Ont plus particulièrement servi de référence les travaux des auteurs suivants:

René AmaLberti, CERNA, Brétigny, France;

Lisane Bainbridge, University College London, Angteterre;

Robert Helmreich, NASA/UT, Austin University , Texas , USA;

Erik Hollnagel, Computer Resources International,(, Danemark;

Véronique de Kaiser. Université de Liège, Belgique;

Jacques Leplat, Ecole Pratique des Hautes Etudes, France;

Jens Rasmussen, RISO National. Laboratory, Danemark;

James Reason, Université de Manchester, Angleterre;

David Woods, Westinghouse Research & Development Center, USA;

22.1 - Défaillances techniques

L'enquête a montré (voir chapitre 2.1) que les seules défaillances techniques qui ont pu se produire et qui auraient pu conduire ou contribuer à l'accident concernent le système de pilotage automatique et le système de radionavigation VOR.

22.11 - Analyse d'un dysfonctionnement du système de pilotage automatique

Les points suivants ont été établis :

La mise en descente et les paramètres de cette descente ont été commandés au calculateur FMGCl (pilote automatique) par action de l'équipage sur des boutons du bandeau FCU.

L'hypothèse d'une corruption d'un paramètre de fonctionnement du pilote automatique localisée dans la chaîne des commandes de vol (systèmes ATA 27) a été réfutée (voir § 117.23).

L'hypothèse d'une corruption du paramètre de descente lors de son transfert depuis le FCU vers le FMGC1 n'a pas pu être réfutée. Pendant la durée de l'enquête, trois occurrences d'une telle corruption ont été formellement constatées sur un même avion et un même équipement. L'investigation de cet événement a permis de

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mettre en évidence son mécanisme : un défaut d'une mémoire RAM du FCU, qui se traduit par une corruption du paramètre de descente sélecté par le pilote.

L'expérience connue en service indique par conséquent une fréquence d'occurrence de l'ordre de 10-6 par heure de vol pour ce cas de dysfonctionnement du FCU, identifié comme une corruption de la valeur de consigne de descente sélectée au FCU, non détectée par le système, et provoquant une stabilisation de la vitesse verticale à une valeur différente de celle voulue par le pilote.

Bien que cette fréquence soit faible et que la commission ait par ailleurs considéré comme très peu probable qu'un tel événement soit à l'origine de l'accident du F-GGED, la commission a estimé justifié d'en faire le point de départ d'une réflexion sur la certification des pilotes automatiques (cf § 23.31).

En effet, les trois hypothèses de scénario retenues par la commission comportent un élément commun important: l'équipage n'a pas détecté l'anomalie majeure de trajectoire survenue dans le plan vertical après la mise en descente. De ces trois hypothèses, celle dans laquelle l'équipage aurait sélectionné une référence de trajectoire et une valeur cible convenables, mais aurait été confronté à une réponse anormale de l'avion dans le plan vertical, est, selon la commission, celle où la difficulté de détection de l'anomalie aurait été la plus grande.

22.12 - Hypothèse d'une anomalie des indications VOR

22.121 - Anomalie ayant pour origine les systèmes embarquée

La commission a examiné l'hypothèse qu'un dysfonctionnement des systèmes VOR embarqués soit intervenu pendant la phase d'interception de l'axe d'approche.

La mémoire non volatile du BITE de l'un des deux équipements VOR a pu être lue et exploitée par l'équipementier Collins. Une anomalie a été enregistrée par le BITE au cours du dernier vol, mais il a été démontré au paragraphe 117.3 que cette anomalie ne pouvait pas avoir produit des informations VOR erronées.

Cependant, compte tenu des circonstances dans lesquelles s'est déroulé l'alignement de l'avion sur l'axe d'approche VOR, le phénomène de "battements d'indications VOR" signalé sur A320 depuis sa mise en service a été pris en considération.

La révision temporaire (TR N°124) du manuel de vol, datée de juillet 1991, préconisait d'effectuer les procédures VOR en mode NAV sur l'écran de navigation, la

200

sélection des informations primaires de navigation VOR n'étant alors effectuée que dans un but de surveillance. Toujours selon les termes de cette révision, si l'approche VOR était impossible en utilisant le mode NAV des écrans de navigation, il serait alors possible de l'effectuer en exploitant les indications VOR uniquement, à condition que les éventuelles oscillations d'indications ne soient pas supérieures à +/ -un demi point (soit 2,5°). Dans le cas où des oscillations d'amplitude supérieure seraient consta tées en conditions de vol aux instruments, la procédure demandait qu'une remise de gaz soit effectuée.

A l'époque de l'accident, le manuel d'exploitation des A320 d'Air Inter comportait dans la rubrique "procédures normales, approche classique" l'indication suivante : "lorsqu'une approche VOR ou VOR/DME est effectuée en mode sélecté, les informations raw data ne doivent pas être considérées comme exploitables si des oscillations supérieures à 1/2 point sont constatées. Une procédure de remise de gaz doit être effectuée si les références visuelles sont insuffisantes."

22.122 - Anomalies ayant pour origine les systèmes

Pour ce qui est du vol de l'accident, les problèmes d'interception résultent notamment des sélections de caps effectuées dans le début du processus de capture (cap 051 sélectionné au FCU alors que l'avion est au cap 143). La commission s'est demandé si cette sélection avait pu être provoquée par une information VOR incorrecte.

La commission a noté (voir § 21.211.1):

- que le CVR ne donne aucune indication que des

battements aient été remarqués par l'équipage;

- que les informations VOR disponibles étaient de

qualité suffisante pour que le copilote détecte

convenablement le problème de capture de l'axe et indique

les corrections adaptées;,

- qu'en revanche dans les trente dernières secondes

de descente environ, les annonces d'écart par rapport à

l'axe VOR effectuées par le copilote, rapportées à la

trajectoire réelle, suggèrent une perturbation des

informations VOR.

22.123 - Conclusion

En ce qui concerne la contribution à l'accident de possibles anomalies d'indication VOR, la commission a finalement considéré comme très improbable qu'il se soit produit des battements dûs à l'installation de bord, et comme assez probable qu'il se soit produit des oscillations dues à la perturbation du signal sol entre 9NM et 8NM

201

de STR, d'autant que l'avion se trouvait sur une trajectoire anormalement basse. De plus, quelle que soit l'origine de ces oscillations ou battements éventuels, la commission a considéré qu'ils n'auraient pas pu contribuer directement à 1 'anomalie du taux de descente. Elle a conclu que de tels phénomènes auraient pu constituer un facteur contributif, en augmentant la charge de travail de l'équipage dans la phase de capture de l'axe d'approche. Elle a pris note de la correction technique apportée au problème d'origine bord, et n'a pas estimé nécessaire de poursuivre sa réflexion sur ce sujet.

22.2 - Niveau professionnel de l'équipage

22.21 - Commandant de bord

A l'examen de son dossier de progression, le

commandant de bord possédait des aptitudes au pilotage de

niveau plutôt moyen. Elles lui ont globalement permis

d'apprendre le métier de pilote de ligne au prix d'une

durée d'instruction plus importante que la moyenne. Les

conditions d'exercice de son début de carrière de pilote

ne lui ont pas facilité l'acquisition d'une bonne structure

de travail. Il a éprouvé quelques dif f icultés dans la phase

initiale de son stage de pilote de ligne. Par la suite, il

a fait des progrès et les résultats des derniers stages de

formation effectués indiquent qu'il avait acquis une

structure de travail et une maturité professionnelle de bon

niveau. A l'issue de son stage commandant de bord, il a

atteint le niveau de performance correspondant au standard

commandant de bord dans la compagnie Air Inter.

Son expérience globale de 8800 heures en faisait un

pilote expérimenté, ancien dans la compagnie, et

connaissant parfaitement le réseau. Son expérience récente

était de 112 heures dans les trois derniers mois, 38 heures

au cours du dernier mois, 3 heures 30 minutes dans les 24

dernières heures.

Il avait subi en 1990 et 1991 les entraînements et

contrôles périodiques requis par la réglementation. Ces

contrôles avaient donné lieu à des appréciations de niveau

professionnel favorables.

Son stage de qualification de type sur A320 et son

adaptation en ligne se sont effectués conformément aux

programmes approuvés ou déposés et n'ont donné lieu à

aucune mention de problème particulier.

22.22 - Copilote

22.221 - L'examen de son dossier professionnel ne

fait pas apparaître de problème d'aptitude chez le

copilote. La seule mention négative concerne une certaine

202

lenteur d'exécution notée pendant son stage de pilote professionnel de première classe (PP1) . Elle disparaît vers l'âge de trente ans, après que le suivi d'un stage long de formation structurée et l'acquisition progressive d'une expérience pratique de copilote sur avion de ligne, aient corrigé les carences de sa formation initiale. Son niveau de performance a alors atteint dans l'ensemble un niveau professionnel qualifié de standard.

Son expérience globale de 3600 heures en faisait un pilote moyennement expérimenté. Son expérience récente était de 61 heures dans les trois derniers moisi 40 heures le dernier mois, 1 heure dans les 24 dernières heures.

Il avait subi en 1990 et 1991 les entraînements et contrôles périodiques requis par la réglementation. Ces contrôles ont donné lieu à des appréciations de niveau professionnel favorables.

Son stage de qualification de type sur A320 et son adaptation en ligne se sont effectués conformément au programmes approuvés/déposés. Ils ont donné lieu à quelques critiques relatives à son comportement en équipage, et à sa rigueur vis à vis des procédures.

22.222 - Effets d'une éventuelle alcoolémie

Le taux mesuré par l'analyse toxicologique post mortem indique une concentration d'alcool dans le sang du copilote comprise entre 0 et 0,30 gramme par litre (soit entre 0 et 0,03%) au moment de l'accident.

La commission s'est référée aux connaissances disponibles sur les effets de l'alcool sur les

comportements et les performances cognitives, et en particulier aux articles suivants, publiés par Aviation, Space and Environmental Medecine en 1991 et 1992:

- " Pilot Performance with Blood Alcohol Concentrations Below 0.04%" par Ross, Yeaze & Chau;

- "Effects of Alcohol on Pilot Performance in

Simulated Flight" par Billings, Demosthene, White & 0'Hara;

- "Effects of Acute Aspartame and Acute Alcohol

Ingestion upon the cognitive Performance of Pilots"

par Stokes, Belger, Banich & Taylor.

Ces connaissances ont incité la commission à

considérer que, même dans l'hypothèse haute (0,30 g/1 au

moment de l'accident), une telle alcoolémie n'avait pas eu

d'effet significatif sur les performances cognitives du

copilote, compte tenu notamment de sa consommation

probablement habituelle d'alcool.

203

Cette conclusion est' également soutenue par les éléments disponibles concernant le vol luimême: toutes les interventions du copilote sont justes ou justifiées sur le fond : il propose une approche VOR/DME pertinente, il corrige une erreur du commandant sur le calage altimétrique QFE, il détecte le problème d'alignement sur l'axe d'approche finale et suggère les bonnes corrections.

La commission a d'autre part étudié au § 22.4 les effets d'une éventuelle alcoolémie du copilote au plan des relations internes à l'équipage.

22.23 - L'équipage constitué

22.231 - L'équipage était constitué de deux pilotes

réglementairement qualifiés et d'un niveau professionnel

supérieur ou égal au minimum requis par la réglementation

et la compagnie pour l'exercice de leurs fonctions.

Cependant la commission a noté la faible expérience

des deux pilotes sur A320.

L'expérience du commandant de bord sur A320 était

d'environ 160 heures de vol. Bien que sur un réseau du type

de celui d'Air Inter ceci corresponde à environ 160 étapes,

ceci constitue une expérience faible, qui situe encore ce

pilote dans une phase de maturation de son adaptation à cet

avion. L'expérience du copilote sur A320 était encore plus

faible: environ 60 heures de vol.

22.232 - Pour ces deux pilotes, l'A320 a constitué

une triple nouveauté:

- la nouveauté classiquement associée à chaque

qualification de type supplémentaire;

- une nouveauté associée à la découverte d'une

génération de cockpits et d'automatismes

sophistiqués: le commandant volait sur Caravelle 12,

et le copilote sur Mercure, avions représentatifs de

la technologie des années 60. Ni l'un ni l'autre

n'avait d'expérience préalable des systèmes tels que

les présentations instrumentales par écran

cathodique, ou les FMS.

- la découverte de l'avion le plus novateur de cette

génération: commandes de vol électriques, minimanche,

automanette fixe, mode FPA, digitalisation

généralisée, ECAM.

22.233 - Tout processus d'apprentissage se traduit par une régression des modes cognitifs utilisés par les opérateurs humains: des modes supérieurs, les plus consommateurs en ressources cognitives, inévitables avant apprentissage, ils passent progressivement aux modes

204

inférieurs, les plus automatisés. L'apprentissage permet à travers ce processus de libérer des ressources, d'augmenter la performance et la fiabilité des opérateurs. Le temps nécessaire pour la mise en place de modes cognitifs complètement automatisés est de l'ordre de 500 heures pour les situations de conduite de processus complexes.

Par ailleurs une étude récente (Amalberti 93) a évalué à une durée de l'ordre de 800 heures le temps nécessaire pour que les pilotes se soient construit une représentation précise de leur savoirfaire et de leurs limites sur un avion de nouvelle génération. Durant cette période, un pilote "s'appropriell progressivement l'avion, par compilation et structuration personnelle des connaissances acquises, et construction d'une connaissance sur son propre savoir, qui est un élément déterminant du réglage des stratégies d'action (gestion du temps, des priorités, des risques).

Cette expérience, qui correspond en..moyenne à une année et demie de pratique, est donc l'ordre de grandeur de la phase de maturation de l'adaptation d'un pilote à un avion nouveau. Avant le terme de cette période, la performance est plus vulnérable aux erreurs internes et aux perturbations externes, et cela quel que soit le type d'avion. Les informations de la banque de données ADREP de l'OACI montrent que la courbe du nombre d'accidents rapporté à l'expérience des pilotes sur le type diffère notablement de la répartition de l'expérience ellemême, et comporte une bosse entre 100 et 700 heures de vol, avec un maximum important vers 250 heures.

22.234 - Par les évolutions qu'ils induisent dans les modes opératoires des pilotes habitués aux avions classiques, les avions de nouvelle génération conduisent à une accentuation des problèmes de maturation, et à une augmentation de la durée de la phase de maturation. Ceci tient en particulier aux éléments suivants:

- le temps nécessaire pour se construire une représentation opérationnelle du système augmente

avec la complexité du système extension des fonctionnalités, multiplication des interactions entre soussystèmes, logiques complexes);

- le temps nécessaire pour la mise en place de processus cognitifs de conduite et de contrôle automatisés (routiniers) augmente avec le niveau d'automatisation du système, le nombre de ses fonctionnalités, et la diminution des retours sensoriels;

Comptetenu de leur expérience professionnelle passée limitée à.des avions classiques de conception ancienne, et de leur expérience limitée sur A320, ces deux pilotes se

205

trouvaient donc tout au début de cette phase de maturation. Leurs performances étaient plus vulnérables aux diverses perturbations externes (changements de procédure d'approche, trajectoire de guidage radar mal adaptée) ou internes (rapports entre membres d'équipage). Ceci est d'autant plus vrai pour les procédures rarement utilisées, comme les approches "classiques", et les manipulations associées (mode FPA).

22.3 - L'intergace équipage-avion

22.31 - Introduction

22.311 - Deux hypothèses sur les trois retenues par la commission (voir § 21.4) concernent une conscience erronée de l'équipage à l'égard du mode de descente activé ou de la signification réelle de la valeur du paramètre sélectée.

Surtout, les trois hypothèses retenues par la commission se rejoignent sur l'absence de détection par l'équipage d'une anomalie majeure de trajectoire dans le plan vertical.

La commission a noté qu'un nombre élevé d'erreurs de ce type sont commises en phase d'instruction sur A320, et que le nombre résiduel d'erreurs en ligne semble suffisamment élevé pour transparaître malgré les imperfections du retour d'expérience dans ce domaine. Quelques cas signalés ont conduit à des situations dangereuses (voir § 117.6).

La commission a considéré en conséquence qu'une analyse des mécanismes des défaillances retenues dans les scénarios possibles de l'accident qui serait limitée aux caractéristiques de cet équipage et aux circonstances particulières de ce vol serait incomplète. Elle a recherché des éléments d'explication de ces défaillances constatées dans la relation entre un équipage quelconque et l'A320, en examinant les aspects suivants:

- rapport général de confiance ou de défiance des

pilotes vis à vis de l'avion;

- ergonomie de la commande des modes verticaux;

- ergonomie de la présentation des paramètres de

contrôle de la trajectoire verticale;

- autres facteurs d'alerte;

22.312 - Dans cette démarche, la commission ne

prétend en rien avoir démontré une relation de cause à

effet, directe et biunivoque, entre la conception

ergonomique des composantes étudiées et l'accident. Elle

206

ne prétend pas disposer d'éléments permettant d'établir que cette conception aurait provoqué à elle seule une

éventuelle erreur de cet équipage lors de ce vol, ou l'aurait empêché d'en prendre conscience. Elle ne prétend pas non plus établir que le comportement supposé de cet équipage durant ce vol vis à vis des commandes et instruments concernés démontre à lui seul l'existence de défauts de conception.

La commission s'est appuyée sur l'exemple fourni par les différentes hypothèses de scénario de l'accident, ainsi que sur les apports du retour d'expérience, pour analyser les interactions possibles entre certaines caractéristiques de conception de l'avion, les comportements des équipages, et finalement la sécurité des vols, pour tenter d'en déduire des pistes d'amélioration de la sécurité, liées ou non à l'A320.

22.313 - Dans cette démarche, la commission a adopté

un point de vue général sur les rapports entre ergonomie

du poste de pilotage et sécurité, qui comporte les

postulats suivants:

- il est utile à la sécurité de réduire la

probabilité d'occurrence de certaines erreurs;

- la conception ergonomique des commandes et de leur signalisation est l'un des paramètres de cette probabilité;

- la probabilité de détection d'une erreur au bout d'un temps donné dépend aussi de l'ergonomie de la représentation par les instruments des conséquences de l'action effectuée.

Pour son analyse, la commission a notamment fait

appel à quelques concepts et connaissances simples, parfois

récentes, apportées par la physiologie et la psychologie,

et dont les références essentielles sont indiquées dans la

note introductive au chapitre 2.2. Les critères

d'appréciation ergonomiques qui en résultent ne font pas

nécessairement l'objet d'un consensus au sein de la

communauté scientifique, et ils ne font pas l'objet d'une

application systématique en aéronautique. Par ailleurs,

leur application aux autres types d'avion que l'A320,

notamment ceux équipés d'instruments à tubes cathodiques

et systèmes de pilotage numérique, n'a pas été

systématiquement examinée de façon comparative.

22.32 - Rapport général de confiance équipage-avion

22.321 - Généralités

22.321.1 - Nul ne peut piloter un système en temps réel sans un minimum de confiance dans ce système. Cette

207

confiance est par définition ce qui permet à un opérateur de postuler qu'entre deux points de vérification qu'il aura effectués, le comportement du système sera conforme aux modèles opérationnels qu'il s'en est fait. En l'absence de confiance, la fréquence d'échantillonnage du contràle sur chaque processus dynamique devrait être infinie, ce qui est évidemment impossible.

22.321.2 - Cette confiance détermine donc les stratégies de délégation de tâches et le niveau de surveillance réelle que l'opérateur adoptera vis à vis du système, et en particulier des automatismes. Si cette confiance est élevée, il déléguera beaucoup et/ou surveillera peu. Dans ce cas il prend le risque de perdre une conscience correcte de la situation. Si cette confiance est faible, il déléguera peu et/ou surveillera beaucoup. Dans ce cas il prend le risque d'une saturation cognitive. Dans les deux cas, il y a baisse de performance, notamment en ce qui concerne la sécurité.

22.321.3 - Un opérateur humain gère en permanence un compromis entre ces deux risques. Le compromis adopté n'est ni universel (il dépend de l'individu, de sa personnalité, de son expérience passée, de sa culture), ni global (il peut y avoir confiance forte pour certains systèmes de l'avion et confiance faible pour d'autres), ni constant (l'évolution des circonstances conduit à redéfinir la répartition de la confiance en fonction des nouvelles priorités perçues).

22.321.4 - Un déterminant essentiel de la confiance que porte un opérateur au système qu'il doit piloter est la connaissance qu'il possède sur son propre savoir sur ce système, sur son savoir faire et ses limites personnelles. Les erreurs qu'il commet sont des éléments structurants de, cette perception des limites, et constituent donc, au contraire d'une quelconque pathologie cognitive, une composante rétroactive fondamentale des processus d'apprentissage et plus généralement, de l'intelligence humaine.

22.322 - On a vu (cf § 22.2) que compte tenu de la faible expérience de chacun des pilotes sur l'avion (respectivement 162h pour le commandant et 61h pour le copilote), cet équipage est encore en phase de maturation de son adaptation à cet avion.

22.323 - On décèle chez le commandant une attitude générale de réticence vis à vis de l'avion. Il a repoussé le plus longtemps possible son passage au secteur A320. Peu de temps avant l'accident, il a vécu un événement qui l'a marqué et qui alimente probablement ses doutes sur sa maîtrise de l'avion (voir § 15.11). Apprenant la présence à bord d'un collègue commandant A320 d'Air Inter durant le vol Orly-Lyon, il l'invite au poste de pilotage pour lui faire part de sa préoccupation concernant cet événement.

208

Pendant le vol de 1 'accident, on retrouve des indices de prudence vis à vis de son propre savoir faire, conformes à sa personnalité genérale. Il résiste le plus longtemps possible au changement que lui suggèrent le copilote puis les instructions du contrôle, et préfère manifestement effectuer une approche ILS, dont il a déjà acquis une bonne habitude sur cet avion. Il effectue son virage de retour sur ANDLO en utilisant le plus souvent le mode ROSE VOR sur son écran de navigation. Cet affichage le replace dans les conditions qu'il connaissait sur les avions précédents.

Ces signes de prudence générale vis à vis de son propre savoir faire n'excluent cependant pas des attitudes locales de confiance totale vis à vis de certains automatismes de l'avion, en particulier les fonctions "classiques" du pilote automatique (modes sélectés par opposition aux modes programmés) pour lesquelles il peut transposer plus facilement son expérience des autres avions.

22.324 - Pour ce qui est du copilote on trouve

globalement les signes d'une plus grande confiance en lui

et en l'avion. Il n'hésite pas à proposer des adaptations

de stratégies pertinentes. Il intervient sur la façon dont

le commandant utilise l'avion: "laisse lui prendre ses

trois cent quarante noeuds après tout". Il n'effectue pas

les annonces prévues par la compagnie dans la majorité des

cas concernant la surveillance des automatismes

(changements d'indications FMA).

22.325 - L'examen des enregistrements CVR et QAR

conduit au constat que l'équipage a abandonné presque

totalement la surveillance du profil vertical du vol après

que la mise en descente ait été commandée.

Ce constat découle principalement de l'absence d'an

nonce concernant les changements de modes de pilotage de

la trajectoire verticale, et de l'absence de toute allusion

au taux ou à la pente de descente, les communications entre

pilotes étant concentrées sur la navigation latérale et la

mise en configuration de l'avion.

Il est renforcé par le fait que 28 secondes avant

l'accident, le commandant utilise les aérofreins. Ceci

signifie en effet que lui au moins a pris conscience de ce

que la vitesse tend à devenir excessive (flèche de tendance

dans le bandeau VFE), mais qu'il corrige le symptôme sans

s'interroger sur ses causes. Or une telle augmentation de

vitesse constitue en soit une anomalie suffisante dans

cette phase du vol pour amener cette interrogation. Le fait

qu'il ne se pose pas la question (puisqu'il regarde le

bandeau de vitesse au PFD sans lire les anomalies voisines:

variomètre, assiette) indique peut-être une certaine

saturation, et beaucoup plus probablement une confiance à

209

peu près totale dans le fait que le pilote automatique fera ce qu'il lui a demandé ou qu'il croit lui avoir demandé de faire.

22.33 - Ergonomie de la commande des modes verticaux

22.331 - Généralités

L'A320 est le premier avion à disposer d'un mode (et par conséquent d'un sélecteur de mode) de pilotage automatique vertical en angle (FPA) : il n'y a donc pas dans ce cas de transposition possible de savoirfaire anciennement acquis, et un apprentissage véritable est nécessaire. Au bout d'une certaine pratique, une procédure mécanisée (et un gestuel associé) est acquise.

Il est peu probable que l'expérience des pilotes du

F-GGED ait été suffisante pour qu'ils aient acquis des automatismes sur ce point. En effet cette commande de mode vertical n'est pas d'unemploi fréquent: elle est utilisée essentiellement pour les procédures d'approche l'classiques" (qui sont rarement effectuées sur le réseau d'Air Inter).

Dans ces conditions la procédure apprise est encore fragile. Elle reste très sensible aux perturbations extérieures: interruptions, focalisation de l'attention, pression du temps, stress. Elle reste également sensible aux déviations induites par d'éventuelles inadéquations ergonomiques (écart entre l'intention ou les présupposés du concepteur et le fonctionnement réel des opérateurs).

22.332 - Principes de conception

La philosophie de conception de la commande des modes latéraux et verticaux découle du principe de couplage latéral/vertical retenu par le constructeur. Ce couplage offre au pilote le choix entre deux références "cohérentes" de pilotage de la trajectoire: le pilotage traditionnel cap/vitesse verticale, et le pilotage direct du vecteur trajectoire instantanée. Selon le constructeur, cette philosophie a suggéré de localiser le sélecteur/inverseur de référence de trajectoire au centre du FCU, symbolisant l'intersection du plan vertical et du plan horizontal. Une légende à cristaux liquides, située au dessus de cet inverseur, indique la référence sélectionnée: HDG-VS ou TRK/FPA selon le cas.

Les commandes de sélection des valeurs sélectées ainsi que les fenêtres d'affichage correspondantes sont réparties de part et d'autre du sélecteur de mode, les paramètres latéraux à gauche et les paramètres verticaux à 'droite (voir annexe 15). La commande et la fenêtre d'affichage des paramètres de contrâle du taux de descente sont communs aux deux modes (VS et FPA) et sont situés assez loin de l'inverseur de référence sur la droite du

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Peter B. Ladkin, 1999-02-08
	Last modification on 1999-06-15 by Michael Blume