La quatrième phase est ouverte aux stagiaires ayant satisfait à l'évaluation sur FBS. Elle comprend 7 séances de 4 heures de "vol" sur FFS, effectuées en équipage constitué sous la direction d'un instructeur pilote de ligne, précédées d'un briefing en salle de 2 heures, et suivies d'un débriefing de 1 heure. Ces séances concernent le pilotage de base, le pilotage automatique sélecté, puis managé. Elles étudient les protections du domaine de vol, les réversions de mode, les lois de pilotage. Des séances de type LOFT (Line Oriented Flight Training) permettent ensuite d'étudier les différentes pannes et situations d'urgence. Chaque arrivée fait l'objet d'un type de percée différent (VOR, ADF, LOC, CAT1, approches automatiques).

A l'issue de ces sept séances de FFS, une séance de contrôle d'une durée de 4 heures est effectuée. Elle comprend un vol commercial à préparer complètement, et au cours duquel l'équipage doit traiter différents types de problèmes et de pannes. Une approche VOR est demandée lors de ce contrôle.

La quatrième phase s'achève par une séance de 2 heures consacrée à un complément d'entraînement aux décollages non classiques (décollages avec minimums de visibilité réduits et utilisation de moyens de guidage instrumentaux pour la tenue de l'axe) et aux approches automatiques.

Dans le cadre de ce stage de qualification de type, les percées VOR sont abordées à partir de la troisième séance. Un cours spécifique est effectué par l'instructeur à l'aide du schéma synoptique d'approche classique contenu dans le manuel d'exploitation, et à l'aide d'un tableau spécifique comportant le profil vertical et des photographies du Navigation Display de chaque pilote. Il est prévu que ce cours spécifique impose l'utilisation de la référence TRK/FPA et souligne l'importance des aspects suivants: une stabilisation sur l'axe en vitesse, configuration et régime 1NM avant le point de descente (cependant, la mise en configuration volets FULL est prévue le cas échéant à 0,5 NM du point de descente, et la stabilisation n'est alors guère possible avant la descente); le calcul du vario estimé en fonction du vent et le recalage de la descente au moyen des distances DME; l'annonce des écarts de vitesse, de vario, et de hauteur; l'annonce de MDH +200 et MDH +100. Trois approches VOR et une approche NDB sont effectuées par équipage pendant cette quatrième phase, ce qui signifie que chacun des deux pilotes est aux commandes pour deux approches classiques.

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17.234 - un vol de maniabilité hors ligne

Si la séance de contrôle sur FFS est satisfaisante, le stagiaire effectue un vol de maniabilité d'environ 45 minutes sur l'avion. Ce vol fait partie du programme approuvé par la DGAC (SFACT après avis de l'OCV) , qui a imposé certains exercices au programme de ce vol pour ce type d'avion. La qualification de type A320 est délivrée au stagiaire à l'issue de ce vol.

17.235 - un premier module "complément technique''

Ce module qui dure 4 jours est dispensé immédiatement après le vol de maniabilité. Il a pour objectif d'approfondir la connaissance des systèmes, structures et procédures liées à la maintenance (CFDS, ACARS, utilisation pratique de la MEL, visite prévol extérieure, connaissance des différents intervenants de la Direction du Matériel A320), et de réviser la réglementation applicable aux approches de précision.

17.236 - des vols diadaptation en ligne avec un instructeur

A l'issue du premier module de complément technique, les stagiaires sont mis en adaptation en ligne, c'est à dire qu'ils effectuent des vols commerciaux dans leur fonction (commandant de bord ou copilote), mais avec un instructeur pilote de ligne appartenant au secteur Instruction. Le nombre de vols (étapes) que comporte cette adaptation dépend de l'origine du stagiaire. Les premières adaptations sur A320 comportaient 5 vols de 4 étapes, le sixième vol étant le vol de contrôle de lâcher en ligne, effectué par un instructeur pilote de ligne rattaché au secteur de vol.

A partir de la mi-91, compte tenu de l'expérience des problèmes rencontrés, et avec l'arrivée d'une population de pilotes moins motivée et plus réticente vis-à-vis du changement (principalement en provenance du secteur Caravelle 12 en extinction), la durée de l 'adaptation en ligne a été portée à 7 vols de 4 étapes, le huitième vol étant le contrôle en ligne. S'il juge le stagiaire insuffisamment préparé, l'instructeur a la possibilité de demander un ou plusieurs vols supplémentaires.

Le manuel d'adaptation en ligne de la compagnie recommande d'effectuer une approche classique lorsque les conditions (météorologie, circulation aérienne) le permettent.

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17.237 - un second module „complément technique"

L'objectif de ce module, qui prend place 30 jours après le contrôle de lâcher en ligne, est de permettre aux pilotes, une fois acquise une certaine expérience personnelle sur l'avion, de reprendre l'étude des principaux systèmes, de certaines interventions simples effectuées en escale, et de l'utilisation de la MEL. Ce module dure 4 jours, et comprend une séance de FFS de 2 heures en équipage constitué, au cours de laquelle est effectué le contrôle d'aptitude aux décollages non classiques et aux approches de précision CatII et CatIII (y compris 1 'utilisation du HUD pour les commandants de bord) .

17.24 - Le maintien et le contrôle des compétences

Les exigences réglementaires concernant le maintien et le contrôle des compétences sont : un stage annuel de maintien des compétences, un contrôle annuel effectué au cours d'un vol commercial et portant sur la :Connaissance et le respect du manuel d'exploitation, un contrôle annuel effectué hors ligne et portant sur les exercices de la qualification de type.

Air Inter a regroupé dans un module unique le stage de maintien des compétences et le contrôle hors ligne. Ce stage est intitulé "performances". Il est suivi une fois par an. Le programme de ce stage a été approuvé par la DGAC. Ce stage a pour objectif d'actualiser les connaissances des pilotes concernant l'A320, ainsi que leur savoir faire dans le cadre des tâches qui leur sont assignées au sein de l'équipage. Il fournit surtout l'occasion de prendre en compte les incidents survenus en exploitation, de réviser des procédures particulières et les procédures de secours ou d'urgence.

Le stage dure trois jours. Le premier est consacré à des cours en salle, et les deux suivants au simulateur: 2 séances de 4 heures précédées d'un briefing de 2 heures. La première séance consiste en un "vol" de type LOFT. La seconde est consacrée au contrôle hors ligne annuel, effectué sur simulateur agréé (FFS), en présence d'un instructeur pilote de ligne de la compagnie, et qui porte sur les exercices réglementaires de la qualification de type.

17.25 - Eléments concernant l'exploitation en ligne de l'A320 à Air Inter

17.251 - L'appariement des membres d'équipage

A la date de l'accident, la gestion de la constitution des équipages à Air Inter, comme dans la

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plupart des compagnies, ne prenait pas systématiquement en compte l'expérience des pilotes sur le type d'avion.

Pour faire face à l'augmentation des effectifs et à la multiplication des modifications de programmation de vols, la compagnie a développé un outil informatique d'aide à la gestion des équipages (le système AIGLE). Les premières applications de cet outil, qui ne prenaient pas en compte l'expérience des pilotes sur le type, ont été mises en oeuvre pour le PNT en juin 1991.

17.252 - Le traitement des incidents

La réglementation française fait obligation au commandant de bord, à un membre de l'équipage, à un représentant du propriétaire ou de l'exploitant de tout aéronef civil de notifier immédiatement les incidents'ayant mis en cause la sécurité aérienne. Pour les incidents graves concernant les aéronefs de transport public, le commandant de bord est tenu d'établir un rapport circonstancié dans les 48 heures.

L'organisation interne de la compagnie Air Inter confie au Centre Technique la responsabilité du traitement des incidents concernant les avions de la flotte. Le Centre Technique établit le dossier d'incident, assure les relations avec les autorités concernées de l'administration (Bureau Enquêtes Accidents). Une double permanence opérationnelle est organisée, l'une au sein de la Direction de l'Exploitation et l'autre au sein de la Direction du Matériel, pour la prise en charge en temps réel des événements.

A la date de l'accident, Air Inter ne disposait toutefois pas d'une structure spécifique exclusivement dédiée à la sécurité des vols (ex: officier de Sécurité des Vols). Cependant un bulletin de sécurité des vols, comportant des analyses d'incidents ou d'accidents était édité par le Centre Technique.

On trouve chez pratiquement tous les exploitants une certaine réticence vis à vis de la diffusion à l'extérieur d'informations relatives aux incidents qu'ils rencontrent. Le climat social tendu dans lequel s'est effectuée la mise en service de l'A320 à Air Inter a parfois conduit à une utilisation polémique des incidents survenus, qui a renforcé la réticence évoquée ci-dessus. La diffusion de l'information auprès des équipages, du constructeur, ou des autorités de l'aviation civile est en conséquence restée réduite. Ainsi on constate que le compte-rendu d'exploitation fourni par Air Inter à l'administration au terme de la première année d'exploitation, conformément à une obligation réglementaire associée à l'équipage à deux, ne fait mention d'aucune difficulté d'exploitation particulière, alors que celui soumis par la compagnie Air

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France signale un taux d'incident techniques "très élevé" et en donne la liste.

17.253 - Le système d'analyse systématique des vols

La réglementation française subordonne la délivrance d'une autorisation d'exploiter un avion de plus de quarante tonnes avec un équipage à deux à la mise en place d 'une analyse systématique des vols, exploitant les enregistrements des paramètres de vol et les documents du vol. A la date de l'accident cette tâche était confiée à Air Inter à un Secteur Analyse des Vols, rattaché au Centre Technique et donc à la Direction de l'Exploitation Aérienne. Cette structure procède au dépouillement informatisé de l'enregistreur QAR de tous les vols l'A320. Un traitement automatique met en évidence tout paramètre dont la valeur dépasse un seuil ou une fourchette prédéfinie. L"'anomalie" ainsi détectée est alors validée manuellement.

La liste des paramètres pris en compte privilégie une surveillance centrée sur les trajectoires. Contrairement à ce qui se pratique dans d'autres compagnies, l'accord d'entreprise ne prévoit pas que les vols ayant donné lieu à une détection d'anomalie importante fassent l'objet d'une analyse spécifique opérationnelle approfondie, pouvant comporter une discussion avec l'équipage concerné. Cependant une telle analyse est possible, lorsqu'il s'agit d'une anomalie rapportée par l'équipage lui-même, et seulement dans ce cas, après autorisation écrite de celuici. Une investigation particulière, comprenant éventuellement une discussion avec l'équipage concerne, peut alors être effectuée. En dehors de ces exceptions, les anomalies détectées ne font donc l'objet que d'un traitement statistique global.

Les résultats de l'analyse systématique des vols font l'objet d'une diffusion interne à la compagnie au profit des Secteurs de Vol, et du chef du personnel navigant. Ils font également l'objet d'un état statistique mensuel. Une interprétation restrictive de l'accord d'entreprise et de ses dispositions de respect de l'anonymat a conduit à ne pas diffuser l'information issue de l'analyse systématique des vols auprès du constructeur, des autorités de l'aviation civile, ou du Bureau Enquêtes Accidents.

17.3 - L'exercice de la tutelle technique de l'Etat

17.31 La structure administrative

La Direction Générale de l'Aviation Civile exerce une tutelle technique sur la compagnie Air Inter par l'intermédiaire de deux services:

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- le Service de la Formation Aéronautique et du Contrôle Technique (SFACT) est l'autorité administrative compétente. Il définit la réglementation applicable à toute exploitation aérienne en transport public, en précise les conditions d'application particulières, délivre les autorisations et agréments correspondants, et contrôle leur mise en oeuvre, sauf pour ce qui concerne le niveau professionnel des équipages.

- l'organisme du Contrôle en Vol (OCV) effectue des contrôles de navigants en vol, de façon inopinée ou non, par sondage ou à l'occasion d'enquêtes particulières auxquelles il participe à la demande du SFACT. Il est d'autre part un organisme consultatif chargé de donner des avis et des conseils à tous les services de la DGAC, et en particulier au SFACT sur des questions d'ordre opérationnel.

17.32 - Le contexte réglementaire et son application

La réglementation de base applicable à toute entreprise de transport public française est l'arrêté du 5 novembre 1987 et ses modifications successives. Ce texte couvre le champ réglementaire visé par l'Annexe 6 de l'OACI. Il ne se conforme pas aux dispositions de cette annexe sur le point suivant: il n'établit pas d'obligation d'emport d'un système avertisseur de proximité de sol (GPWS). Ce point est traité plus en détail au paragraphe 1.18.3. Cette réglementation se complète par des arrêtés et instructions concernant la compétence des équipages: délivrance des brevets et licences, programmes de qualification de type.

En application de cette réglementation, le Ministre chargé de laviation Civile a délivré à Air Inter ses autorisations générales d'exploitation en transport public.

17.321 - L'autorisation d'exploiter l'A320 en équipage à deux pilotes a été accordée le 21 juin 1988 selon les exigences de l'arrêté du 5 novembre 1987. Après avis de l'OCV, le SFACT a approuvé le programme de qualification de type, approuvé les méthodes d'entraînement des équipages, agréé les simulateurs utilisés pour l'instruction en vol de la qualification de type et pour le contrôle annuel de compétence hors ligne.

17.322 - Le processus d'agrément des instructeurs chargés du contrôle des compétences a été long à mettre en oeuvre. Selon cette procédure, la compagnie soumet au SFACT les dossiers de candidature des instructeurs dont elle demande l'agrément. Le SFACT étudie alors les dossiers selon les critères définis dans les textes réglementaires et s'appuie sur l'avis de l'OCV avant de délivrer ou non l'agrément.

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Or l'accord d'entreprise d'Air Inter prévoit la nomination des instructeurs à l'ancienneté et pour une période de quatre ans non renouvelable. Ces dispositions conduisent à une rotation relativement rapide des instructeurs et entraînent de ce fait une charge de suivi d'un nombre important de dossiers de candidature pour la délivrance des agréments. Air Inter percevant cette procédure comme purement formelle n'a soumis aucun dossier au SFACT avant octobre 1991.

Aucun instructeur n'a donc été agréé pour les contrôles périodiques des compétences entre 1988 et 1992 (La mise en conformité avec l'arrêté du 05/11/87 aurait impliqué que ces agréments soient délivrés avant le 30/11/88)

17.323 - Aucune autre anomalie n'est à noter, et aucune dérogation aux dispositions réglementaires n'avait été accordée à Air Inter à la date de l'accident, pour ce qui concerne le F-GGED et son équipage.

17.324 - Conformément à l'arrêté du 5 novembre 1987, les procédures d'exploitation de l'A320 utilisées par Air Inter n'ont pas fait l'objet d'un agrément, mais d'une description dans le Manuel d'Exploitation. La partie "utilisation" de ce manuel avait été présentée au SFACT et à l'OCV dès mars 1988, et son -évolution a été importante jusqu'en juin 1988, donnant lieu à de nombreuses réunions conjointes SFACT/ OCV/ Air Inter. La version finalisée du manuel a été déposée auprès du SFACT le 2 juin 1988 et n'a plus fait l'objet de commentaires de la part de cet organisme après cette date.

17.325 - Les règlements concernant l'exécution des procédures d'approche et de décollage aux instruments, et en particulier ceux relatifs aux procédures de précision, ont été normalement appliqués à Air Inter qui a reçu sur cette base les autorisations de procédures et les agréments d'instructeurs pour approches de précision.

17.326 - Pour ce qui concerne l'entretien des avions, la réglementation applicable à toute entreprise effectuant l'entretien d'avions exploités en transport public est l'arrêté du 8 décembre 1975. Cet arrêté a été normalement appliqué à Air Inter: l'introduction de la maintenance de l'A320 a entraîné des modifications des spécifications d'entretien qui ont été soumises au SFACT et approuvées. Air Inter a reçu en application de cet arrêté les agréments et autorisations concernant l'ensemble de ses activités d'entretien sur l'A320.

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17.33 - Exercice des contrôles

17.331 - Contrôles associés à la délivrance de l'autorisation équipage à deux

Les dispositions réglementaires applicables (arrêté du 20 août 1956, puis arrêté du 5 novembre 1987) demandent qu'une enquête spécifique soit menée par le SFACT et l'OCV lors de la mise en exploitation d'un avion de plus de 40 tonnes avec un équipage à deux. Cette enquête concerne les moyens mis en place (personnels navigants et au sol; formations et structures d'encadrement; moyens matériels; documentation; manuel d'exploitation). Elle comporté des contrôles par l'OCV de l'instruction des personnels navigants en cours d'instruction et lors des premiers vols en ligne, ainsi que des contrôles de l'application du manuel d'exploitation, réalisés conjointement par le SFKCT et l'OCV.

A ce titre, au mois de mai 1988, quatre équipages ont été observés au simulateur par un pilote inspecteur de l'OCV, qualifié A320 (stage Aéroformation) et par ailleurs commandant de bord A300 à Air Inter. Au mois d'août 1988, un autre pilote inspecteur de l'OCV, commandant de bord dans une autre compagnie, a effectué deux vols en ligne au titre de l'enquête "équipage à deux" : l'un avec un cadre d'Air Inter, pilote de l'équipe de marque, et l'autre avec un commandant de bord instructeur.

Il convient de noter qu'en fin d'année 1988, pendant la période de mise au point de la formation autonome à Air Inter, le pilote inspecteur commandant de bord sur A300 à Air inter, a suivi un stage complet de qualification de type A320 aux titres de son maintien de compétence et de sa standardisation aux méthodes Air Inter (cf § 17.23).

Par ailleurs, le SFACT a effectué au cours de l'été 1988 une série de contrôles d'exploitation, à la fois au sol et en vol (30 étapes environ) pour vérifier l'application et l'adéquation des procédures prévues par Air Inter.

La décision d'autorisation d' exploiter 1'A320 avec un équipage de deux pilotes était assortie d'une demande à Air Inter d'établir un bilan d'exploitation un an après la mise en ligne de cet avion. Cette demande est habituelle.

La DGAC n'a pas formulé de demande particulière ou de critique à 1'examen des documents du bilan effectué par Air Inter (cf § 17.252.3).

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17.332 - L'exercice normal du contrôle

17.332.1 - A l'issue de la période de validation évoquée au paragraphe précédent, le contrôle des méthodes d'exploitation d'Air Inter s'inscrivait dans le cadre normal prévu par le Code de l'Aviation Civile et l'arrêté du 20 août 1956 puis celui du 5 novembre 1987, qui prévoient notamment :

- la possibilité d'inspections globales ou sectorielles de la compagnie effectuées conjointement par le SFACT et l'OCV;

- une vérification par le SFACT et 1'OCV des méthodes d'exploitation, et par l'OCV du niveau professionnel des équipages;

- un contrôle au sol et en vol de l'application et de l'adéquation des procédures d'exploitation de la compagnie;

17.332.2 - La compagnie Air Inter n'a jamais fait l'objet d'une inspection globale. La dernière inspection sectorielle, consacrée au système de maintien de compétence des personnels navigants techniques et effectuée dans le cadre d'une étude nationale sur le sujet, remonte à 1984. Ceci n'est pas propre à Air Inter: en pratique, très peu d'inspections globales des compagnies françaises de taille importante ont été effectuées par l'administration de tutelle technique.

17.332.3 - En ce qui concerne le niveau professionnel des équipages la réglementation prévoit qu'il est déterminé et vérifié par l'exploitant lui-même à l'issue des phases de qualification de type et d'adaptation en ligne, et lors des contrôles annuels réglementaires. L'efficacité de ce contrôle par l'exploitant lui-même est en principe, mais pas toujours, vérifiée par sondage, par contrôle en vol de l'OCV. En fait, l'OCV n'a pratiqué aucun contrôle en ligne formel sur A320 à Air Inter entre la fin 1988 et la date de l'accident (trois contrôles ont été pratiqués, mais sur d'autres avions de la flotte).

Deux sources d'information peuvent cependant être considérées comme susceptibles d'avoir renseigné l'OCV sur le niveau professionnel des équipages d'Air Inter:

- la première a pour cadre les épreuves pratiques en vol du Brevet de Pilote de ligne, qui relèvent du Jury des Examens présidé par le chef de l'OCV. Ces examens en vol sont des indicateurs du niveau des candidats et de la qualité de leur préparation à l'examen, mais également du respect des procédures d'exploitation prévues par le manuel d'exploitation. Les résultats des candidats issus d'Air Inter ont été similaires aux résultats nationaux.

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- d'autre part un pilote inspecteur membre de l'OCV faisait partie de l'effectif des commandants de bord A320 d'Air Inter. Cette double appartenance lui permettait de vivre régulièrement la pratique quotidienne de l'exploitation de l'A320. En fait, il a pu évaluer le comportement que les copilotes avaient en volant en équipage avec lui. Ce comportement n'a appelé de sa part aucune critique particulière, ni en ce qui concerne le travail en équipage, ni en ce qui concerne les annonces. Ce mode d'information ne permettait pas à l'OCV d'être renseigné sur le niveau professionnel des commandants de bord A320.

17.332.4 - En ce qui concerne le contrôle de l'application et de l'adéquation des procédures d'exploitation de la compagnie, des difficultés ont été rencontrées par le SFACT:

D'une part la DGAC a constitué un corps de contrôleurs en escale (CTE) (Contrôleurs Techniques d'Exploitation) dont les contrôles ne concernent que l'état de la machine et de ses équipements, et la disponibilité des documents requis, y compris les préparations et suivis des vols. La cadence élevée des escales Air Inter sur les aérodromes français a multiplié ces contrôles qui ont souvent été perçus comme "tracassiers". Leur organisation a été revue pour qu'Air Inter n'en soit pas davantage l'objet que les autres compagnies.

D'autre part, le SFACT dispose par délégation du Ministre d'un pouvoir de contrôle généralisé. Ses agents peuvent donc procéder à tout contrôle dans le cadre des missions du service. Or dès qu'un tel contrôle s'exerce en vol à bord du poste de pilotage, l'ensemble des navigants le conteste. Cette position a fait l'objet de consignes syndicales très fermes conduisant à refuser l'accès à bord de contrôleurs n'exerçant pas le métier de navigants professionnels à un niveau de qualification au mois égal à celui du commandant de bord. Les navigants de la compagnie Air Inter ont toujours été particulièrement motivés sur le sujet. La conséquence en a été que le SFACT n'a plus été en mesure de procéder à des contrôles en vol d'exploitation à Air Inter depuis 1989.

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Peter B. Ladkin, 1999-02-08
	Last modification on 1999-06-15 by Michael Blume