by Michael Blume
| University of Bielefeld - Faculty of technology | |
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Networks and distributed Systems
Research group of Prof. Peter B. Ladkin, Ph.D. |
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En analysant les mécanismes de l'accident, commission est parvenue aux conclusions suivantes :
32.1 - Du fait des ambiguïtés de la communication entre l'équipage et le contrôle, l'équipage a modifié tardivement sa stratégie d'approche. Il s'est ensuite laissé guider par le contrôleur en relâchant son attention, notamment vis à vis de sa représentation de la position de l'avion, et a insuffisamment anticipé la préparation de la configuration de l'avion pour l'atterrissage.
32.2 - Dans ce contexte, et du fait que le guidage radar effectué par le contrôleur n 8 a pas amené 1'avion dans une position permettant au pilote en fonction d'aligner l'avion sur l'axe avant ANDLO, l'équipage a été confronté à une pointe instantanée de charge de travail pour procéder aux corrections latérales nécessaires, préparer la configuration de l'avion et le mettre en descente.
32.3 - L'événement pivot de la séquence accidentelle a alors été la mise en descente de l'avion à la distance prévue par la procédure, mais à un taux anormalement élevé de 3300 ft/mn au lieu d'environ 800 ft/mn, et l'absence de correction de ce taux anormal par l'équipage.
32.4 - La raison de l'apparition de ce taux de descente anormalement élevé n'a pas pu être déterminée par l'enquête avec certitude. Parmi toutes les hypothèses qu'elle a explorées, la commission a retenu, comme lui paraissant appeler plus particulièrement une réflexion élargie et des actions de prévention:
32.41 - les hypothèses, assez probables, d'une confusion de mode vertical (résultant soit d'un oubli de changement de référence de trajectoire, soit d'une mauvaise exécution de la commande de changement) ou d'une erreur d'affichage de la valeur de consigne (affichage machinal de la valeur numérique annoncée lors du briefing).
32.42 - l'hypothèse, très peu probable, d'une défaillance du FCU (défaillance du bouton poussoir de changement de mode ou corruption de la valeur de consigne affichée par le pilote sur le FCU avant sa prise en compte par le calculateur du pilote automatique).
32.5 - Dans toutes ces hypothèses retenues par la commission, l'accident a été rendu possible par l'absence de perception par l'équipage de l'anomalie résultante de trajectoire verticale, manifestée notamment par une vitesse verticale environ quatre fois plus forte que la valeur de référence, une assiette anormale à piquer, et une augmentation de la vitesse sur trajectoire.
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32.6 - La commission attribue cette absence de perception de l'équipage aux facteurs suivants, dont
l'ordre de présentation ne . prétend pas établir une quelconque hiérarchie:
32.61 - un fonctionnement de l'équipage inférieur à la moyenne et caractérisé par une pauvreté notable des contrôles mutuels et des contrôles du résultat des actions déléguées aux automatismes. Cette pauvreté se manifeste en particulier par le non respect d'une bonne part des annonces prévues par le manuel d'exploitation et l'absence des contrôles de hauteur/distance prévus pour l'exécution d'une approche VOR DME;
32.62 - un climat interne à l'équipage Caractérisé par une communication minimum;
32. 63 - 1 'ergonomie de présentation des paramètres de contrôle de la trajectoire verticale, adaptée aux situations normales, mais ne possédant pas un pouvoir d'alerte suffisant pour un équipage en situation d'erreur de représentation;
32.64 - une modification tardive de la stratégie d'approche, induite par les ambiguïtés de la communication entre l'équipage et le contrôle;
32.65 - un relâchement de l'attention de l'équipage pendant la phase de guidage radar, suivi d'une pointe instantanée de charge de travail qui l'a conduit à privilégier la navigation horizontale et l'établissement de la configuration de l'avion, et à déléguer totalement la navigation verticale aux automatismes de l'avion;
32.66 - en phase d'alignement sur l'axe d'approche, une focalisation de l'attention des deux membres d'équipage sur la navigation horizontale et leur absence de surveillance de la trajectoire verticale pilotée en mode automatique;
32.67 - l'absence de GPWS et d'une doctrine, d'emploi appropriée, qui a privé l'équipage d'une dernière chance d'alerte sur l'anomalie grave de la situation.
32.7 - Par ailleurs, et nonobstant l'hypothèse de défaillance du FCU, la commission considère que la conception ergonomique des commandes d'ordre de pilotage automatique dans le plan vertical a pu participer à la genèse de la situation accidentelle. Cette conception lui a semblé en effet de nature, notamment dans les cas de charge de travail instantanée importante, à accroître la probabilité de certaines erreurs d'utilisation.
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CHAPITRE 3.3 - CONTEXTE DE L'EXPLOITATION
En alysant le contexte de l'exploitation du F-GGED, la commission a noté:
33.1 - les lacunes du système de retour d'expérience national et international, essentiellement dans le domaine de l'utilisation opérationnelle de l'avion. Elément essentiel pour la sécurité, ce système repose sur la collaboration active des pilotes, des compagnies, des constructeurs et de l'administration. Or, le recueil de l'information et sa diffusion y sont manifestement insuffisants;
33.2 - l'absence de réglementation nationale rendant obligatoire l'emport d'un dispositif avertisseur de proximité de sol;
33.3 - la faible expérience des deux pilotessur le type d'avion, et l'absence de règlement ou de recommandation nationale ou internationale sur ce sujet;
33.4 - la faiblesse du contrôle technique exercé sur Air Inter par l'administration, peu en mesure de détecter d'éventuelles dérives dans l'exploitation (par exemple en matière d'annonces);
33.5 - des indices de faible stabilité dans le temps des pratiques d'annonces enseignées lors de la qualification de type;
33.6 - le petit nombre d'approches "classiques" dans les programmes de qualification de type et d'adaptation en ligne, ainsi qu'une faible pratique de ces approches en exploitation normale;
33.7 - l'inadaptation des interprétations actuelles du règlement de certification et des méthodes acceptées de démonstration de conformité associées, vis à vin des problèmes d'ergonomie de l'interface avion-équipage soulevés par la dernière génération de postes de pilotage.
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CHAPITRE 3.4 - OPERATIONS DE RECHERCHE ET DE SECOURS
En ce qui concerne les opérations de recherche et de secours, la commission a noté :
34.1 - la survie de plusieurs personnes malgré l'extrême violence de l'impact;
34.2 - la destruction à l'impact de la radiobalise de détresse. Cet équipement n'a donc pu jouer aucun rôle dans les opérations de recherche;
34.3 - les mauvaises conditions météorologiques qu ont gêné les opérations de recherche;
34.4 - la longueur et la difficulté des opérations de recherche qui infirment des idées reçues concernant la facilité de découverte de l'épave d'un gros avion de transport;
34.5 - les difficultés de coordination des dispositifs de recherche et le temps nécessaire à la montée en puissance du dispositif de recherches terrestres;
34.6 - les difficultés rencontrées dans l'organisation et la conduite des opérations de secours, entrainant notamment la non intervention sur le site des équipes médicales spécialisées dans le traitement des polytraumatismes graves;
34.7 - la gêne causée aux opérations de secours par l'encombrement des routes d'accès au Mont Sainte-Odile.
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SECTION 4
MESURES PRISES ET RECOMMANDATIONS COMPLEMENTAIRES
Avertissement:
Les recommandations qui suivent expriment les enseignements que la commission a estimé pouvoir
tirer de son anaLyse de l'accident, dans le but d'améliorer la sécurité du transport aérien. Elles
sont formulées au terme d'investigations approfondies, et s'appuient donc sur des connaissances
et une compréhension qui peuvent différer notablement de celles dont pouvaient disposer les
différents acteurs avant l'accident. D'autre part, dans cette démarche, La commission a considéré
que te doute devait profiter à la sécurité. Elle n'a donc pas limité son champ de recommandation
aux seuts points tiés à L'accident par des retations de causatité directes ou démontrées, ni
sétectionné ses axes de réflexion selon ta seule hiérarchie des probabitités qu'elle a pu associer
par ailleurs aux différentes hypothèses de scénario.
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CHAPITRE 4.1 - RECOMMANDATIONS RELATIVES A L'EQUIPAGE
41.1 - Information des équipages relative à la conduite du vol lors de la mise en descente.
La commission a approuvé le 20 février 1992 "les premières dispositions prises immédiatement par la DGAC pour informer les exploitants du risque de confusion entre les modes Vertical Speed et Flight Path Angle, et leur demander de vérifier la protection apportée par leurs procédures de travail en équipage, leur documentation, et la compréhension qu'en ont les équipages".
Pour expliquer la mise en descente à un taux anormalement élevé, la commission a retenu plusieurs hypothèses parmi lesquelles celle d'une commande involontaire par l'équipage, par suite d'une mauvaise conscience du mode de pilotage automatique vertical. Cette hypothèse recouvre plusieurs variantes qui ont notamment trait au choix du mode de guidage vertical, à sa commande et à son contrôle par l'équipage.
Il apparaît donc nécessaire de s'assurer que les procédures adéquates de conduite du vol sont enseignées aux équipages.
En conséquence la commission d'enquête confirme la recommandation préliminaire du 20 février 1992 citée ci-dessus.
L'enquête a mis en évidence la faible expérience sur le type des deux pilotes du F-GGED (respectivement 162 heures et 61 heures pour le commandant et le copilote) . Par ailleurs elle a établi un lien probable entre cette faible expérience et le fait que les pilotes n'aient pas pris conscience de l'anomalie grave de la situation verticale. Plus généralement, les statistiques d'accident et les études ergonomiques convergent pour indiquer qu'une expérience sur le type représentant environ un an d'activité est nécessaire avant que soit atteinte la pleine maturité des connaissances et des savoir-faire acquis sur les avions de nouvelle génération. La constitution d'un équipage avec deux pilotes faiblement expérimentés constitue donc un facteur d'augmentation de risque.
Lors de la mise en ligne d'un nouveau type d'avion dans une compagnie, tous les pilotes sont faiblement expérimentés. Mais ensuite il devient possible de faire en sorte que l'expérience totale de l'équipage dépasse un
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certain seuil. or la réglementation française actuelle ne comporte pas de disposition incitant ou obligeant les
exploitants détenteurs d'une autorisation de transport public à tenir compte de l'expérience des pilotes sur le
type pour l'appariement des équipages.
En conséquence, la commission recommande :
- que les exploitants étudient et mettent en application des méthodes de gestion des personnels navigants visant à prévenir, dans la mesure du possible, 1'appariement de deux pilotes de faible expérience sur le type d'avion;
- que la DGAC, en liaison avec les autorités européennes compétentes et les instances internationales pertinentes, prenne les mesures incitatives appropriées et, le cas échéant, fasse évoluer la réglementation dans ce sens.
Note 1 :
La compagnie Air Inter a mis en vigueur depuis avril 1992 une règle d'appariement des équipages qui interdit de constituer des équipages constitués de deux pilotes "nouveaux" sur A320. Est considéré comme "nouveau" un pilote qui possède moins de 300 heures de vol sur A320, ce minimum étant porté à 500 heures si le pilote totalisait moins de 1000 heures de vol en tant que copitote ou commandant de bord avant d'arriver au secteur A320.
Note 2 :
Suite notamment à une recommandation du NTSB du 3 novembre 1988, ta FAA a publié une NPRM (Notice of Proposed Rule Making) le 23 mars 1993 concernant l'expérience minimum des pilotes pour les vols effectués sous le régime de la FAR 121.
41.3 - Formation aux approches dites „classiques"
L'enquête a fait apparaître une certaine réticence de la part du commandant vis à vis d'une approche VOR-DME, ainsi que des insuffisances manifestes dans l'exécution de cette approche par l'équipage. Par ailleurs elle a fait apparaître que la formation reçue par les deux pilotes lors de leur qualification de type était plus axée vers l'étude des approches automatiques et des pannes que vers les approches "classiques". Or d'une part la conduite de ces approches peut également comporter des difficultés sur les avions de dernière génération, et d'autre part leur faible fréquence de réalisation en ligne tend à engendrer ensuite un sous-entraînement.
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Cependant les critères actuels d'approbation des programmes de qualification de type ne comportent pas d'exigence particulière en matière d'approche "classique".
En conséquence, la commission recommande :
- que la DGAC incite les organismes concernés à renforcer la formation aux approches dites „classiques" sur les plans quantitatif et qualitatif par la définition d'un minimum réglementaire au niveau de la qualification de type et du programme de maintien des compétences et d'un minimum souhaitable dans le programme d'adaptation en ligne.
41.4 - Entraînement au simulateur concernant les anomalies liées aux logiciels embarqués et aux EFIS
Les analyses conduites pour tenter d'établir le scénario de l'accident ont amené à envisager des dysfonctionnements liés aux logiciels embarqués ou aux EFIS (anomalies concernant les informations VOR ou DME, la carte de navigation, le FCU, etc. ) . Certains de ces dysfonctionnements sont acceptés par la certification avec des critères associés au postulat que l'équipage les reconnaitra et les traitera convenablement. Ceci suppose que les programmes de qualification de type et d'entraînement récurrent prennent convenablement en compte ces aspects.
Or les catalogues de pannes disponibles aujourd'hui sur les simulateurs de vol ne permettent pas la simulation de certaines des anomalies évoquées ci-dessus.
En conséquence, la commission recommande :
- que les programmes de formation et de contrôle soient révisés pour inclure des scénarios d'anomalies de situation spécifiques à l'utilisation des logiciels embarqués et des EFIS, et tirés du retour d'expérience;
- que les autorités concernées par 1'agrément des simulateurs procèdent à une révision des catalogues de pannes proposées pour tenir compte des pannes spécifiques associées aux logiciels embarqués et aux EVIS.
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41.5 - Transition entre avions classiques et avions de nouvelle génération
Les deux pilotes du F-GGED ne possédaient aucune expérience sur avion de nouvelle génération avant d'aborder leur formation sur A320. De plus leur expérience précédente concernait des avions pilotés avec un équipage à trois. La commission a estimé que ceci constituait une situation de nouveauté très importante, difficilement comparable à la découverte d'un nouveau type d'avion de même génération. Elle a noté à cet égard l'existence dans le programme de formation d'Air Inter d'un module (dit STAN) préparatoire à la qualification de type proprement dite. Elle en approuve le principe, mais a émis quelques réserves (cf § 23.134) sur sa conception très orientée vers une présentation technique théorique.
En conséquence la commission recommande :
conception entraîne une modification substantielle des concepts opérationnels, Ilexploitant assure une
formation préparatoire concernant au moins:
1) les principes de conception, l'architecture et la philosophie d'utilisation des systèmes
nouveaux;
2) les effets de cette novation sur les relations internes à leéquipage, la répartition des tâches,
les rapports de leéquipage à l'avion et aux équipes au sol;
- que cette formation soit appuyée sur une présentation pratique et opérationnelle des fonctions
nouvelles;
- que les autorités compétentes pour l'approbation des programmes de qualification de type et des méthodes d'entraînement des équipages siassurent de la mise en oeuvre de ces principes.
Note :
La compagnie Air Inter a décidé de modifier le contenu de son stage d'adaptation aux
avions nouveaux (STAN) pour l'orienter à partir de septembre 1993 vers une présentation moins académique et plus opérationnelle des avions de nouvelle génération.
L'analyse du comportement de l'équipage du F-GGED a mis en évidence des carences importantes dans les domaines de la communication, de la répartition des tâches, du contrôle mutuel et de la surveillance des automatismes. De
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fait, la commission a considéré que le fonctionnement de l'équipage avait constitué l'un des éléments importants du mécanisme de l'accident.
La réglementation française ne comporte aujourd'hui aucune disposition relative à la formation des équipages dans le domaine des facteurs humains, et plus précisément de la gestion des ressources disponibles dans le cockpit.
En conséquence, la commission d'enquête recommande :
- que soit introduite dans les formations initiales des pilotes de transport une formation théorique et pratique aux facteurs humains, telle que spécifiée par le Annexe 1 de 1'0ACI;
- que les exploitants titulaires d'une autorisation de transport publie introduisent rapidement des programmes de formation complémentaire de type „CRM" (Cockpit Resource Management) pour tous leurs pilotes, si possible dès le stade de la qualification de type;
- que les autorités compétentes prennent des dispositions incitatives ou réglementaires
appropriées à cette fin;
- que'les contrôles de compétence effectués par les exploitants et les contrôles envol effectués par les autorités incluent la qualité du travail en équipage dans leurs critères principaux d'appréciation.
L'enquête a montré que des déviations importantes par rapport aux procédures d'annonces prévues par la compagnie s'étaient produites au cours du vol de l'accident. L'analyse fait apparaître que ces absences d'annonce ont pu contribuer à affaiblir le contrôle mutuel et la conscience de chaque pilote vis à vis de la situation réelle.
Plus généralement, il semble bien que dans la pratique quotidienne de la ligne, la restitution moyenne des annonces soit dégradée par rapport aux annonces prévues, sans que l'ampleur et les raisons du phénomène
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soient bien connues. Or le contrôle mutuel présente un caractère critique pour la sécurité, particulièrement sur les avions de dernière génération.
En conséquence la commission recommande:
- que soit entreprise une étude des pratiques quotidiennes en matière d'annonces, une analyse des causes de délitement des apprentissages dans ce domaine, et une recherche de méthodes et de procédures suffisamment stables dans le temps pour la surveillance des automatismes de haut niveau, ainsi que pour le contrôle mutuel au sein de l'équipage.
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CHAPITRE 4.2 - RECOMMANDATIONS RELATIVES AUX DISPOSITIFS D'ALARME DE PROXIMITE DE SOL
42.1 - Point sur la réglementation relative à l'emport du GPWS
La commission a recommandé dès le 20 février 1992 que: "la réglementation française soit amendée dans les meilleurs délais pour rendre obligatoire pour des aéronefs de transport aérien llemport d'un dispositif avertisseur de proximité du sol (GPWS) dans les mêmes conditions techniques que celles spécifiées par le paragraphe 6.15 de l'Annexe 6 à la Convention de Chicago."
Compte tenu de la décision prise par le Ministre le 24 février 1992 à la suite de cette recommandation, la compagnie Air Inter a procédé en 1992 à l'équipement de toute sa flotte en GPWS,.
De plus, l'arrêté du 5 novembre 1987 relatif aux conditions d'utilisation des avions exploités par une entreprise de transport aérien a été modifié par arrêté du 12 janvier 1993. Le paragraphe cité cidessous a été inséré :
„Tout avion équipé de moteurs à tuirbine, de trente et un passagers et plus, ou de masse maximale certifiée au décollage supérieure à 15000 kg, doit être doté d'un avertisseur de proximité du sol. Ce dispositif doit être capable de générer des alarmes provenant d'un rapprochement excessif du sol, d'un taux de descente anormalement élevé, d'une perte d'altitude après décollage ou remise des gaz, et d'un écart anormal sous un faisceau de radioalignement de descente".
L'analyse faite au § 22.36 ne conclut pas que la présence à bord d'un GPWS aurait permis d'éviter cet accident. Elle démontre toutefois que statistiquement l'emport de cet équipement est bénéfique et, qu'avec des procédures adaptées, il est très probable que l'équipage aurait réagi positivement à l'alarme.
La commission d'enquête confirme donc sa recommandation préliminaire du 20 février 1992 citée ci-dessus.
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42.2 - Entraînement des équipages; Conception des procédures de circulation aérienne
Les simulations réalisées dans le cadre de l'enquête sur l'accident du F-GGED ont montré que la vitesse d'évolution de l'avion est un élément déterminant en ce qui concerne le risque de déclenchement d'alarmes intempestives susceptibles de réduire fortement la confiance de l'équipage dans ce système.
Certains vols contrôlés dans le relief ont conduit à des accidents alors même qu'un système GPWS était opérationnel à bord et avait émis une alarme suffisamment précoce. D'autres cas ont eu lieu pour lesquels le GPWS avait été mis hors service, délibérément ou à cause d'un problème de maintenance. ceci peut résulter de causes distinctes : désintérêt à l'égard du système, méfiance vis à vis des alarmes intempestives, ou non prise en compte immédiate par l'équipage d'une alarme qui contredit son processus de réflexion à un moment donné.
L'emport de l'équipement doit donc être accompagné d'une série de mesures de nature à améliorer la définition des consignes d'utilisation des avions, à assurer l'entrainement des équipages en ce qui concerne la conduite à tenir en cas de déclenchement d'alarme, et à modifier les procédures de circulation aérienne de façon à éliminer les cas possibles d'alarmes intempestives.
En conséquence la commission recommande :
- que les compagnies aériennes développent des procédures d'utilisation de l'avion et des pratiques d'entraînement adaptées aux systèmes avertisseurs de proximité du sol;
- que les organismes de la circulation aérienne tiennent compte dans Ilélaboration de leurs
procédures des critères de déclenchement d'alarmes des systèmes embarqués d'avertissement de proximité du sol et que l'Instruction N°20754/DNA soit amendée en conséquence.
Un système au sol né du concept MSAW (Minimum Safe Altitude Warning), déjà opérationnel dans certains pays, est en cours d'étude en France. L'objectif de ce système est de permettre à l'organisme de contrôle d'informer aussi tôt que possible l'équipage d'un aéronef en cas de rapprochement dangereux par rapport au relief.
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En assurant la pluralité des moyens de détection des rapprochements dangereux par rapport au relief, la mise en oeuvre d'un tel système, devrait réduire les occurrences de "vols contrôlés dans le relief".
En conséquence, la commission d'enquête recommande :
- qu'un effort particulier soit fait pour mener à bien dans les meilleurs délais l'étude et la mise en oeuvre par les services de la circulation aérienne d'un système sol de détection du rapprochement dangereux deun aéronef par rapport au relief, là où ce sera techniquement possible.
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CHAPITRE 4.3 - RECOMMANDATIONS RELATIVES AUX ENREGISTREURS
43.1 - Normes de résistance des enregistruers réglementaires
L'exploitation de l'enregistreur de paramètres de vol DFDR qui équipait le F-GGED s'est avérée impossible du fait de la destruction par le feu du support d'enregistrement magnétique.
Les examens réalisés ont permis d'établir que le DFDR satisfaisait aux normes en vigueur et que ce sont en fait les critères de résistance aux feux de moyenne ou basse intensité mais de longue durée pris en compte par les normes de protection (y compris les plus récentes : ED 55) qui se révèlent insuffisants. De tels feux peuvent être rencontrés, notamment lorsque la localisation du lieu de l'accident et l'acheminement des moyens de lutte contre l'incendie nécessitent plusieurs heures comme cela a été le cas pour le F-GGED.
Ce cas de destruction de la bande magnétique par un feu de basse intensité mais de longue durée n'est pas unique. Il est d'ailleurs fait mention de cas comparables dans les attendus de la recommandation émise à ce propos par le NTSB à destination de la FAA en mai 1992.
En conséquence, la commission recommande :
- qu'une étude soit entreprise par l'autorité compétente, en liaison avec les industriels et les organismes de réglementation internationaux, pour améliorer la protection des enregistreurs réglementaires contre les feux de basse intensité et de longue durée.
Certains paramètres de vol ont manqué à l'analyse de l'accident pour en appuyer le scénario sur des éléments directs.
Les nouvelles normes (ED 55) prévoient leur enregistrement pour l'essentiel, mais elles n'ont été rendues applicables par l'arrêté du 12 janvier 1993 modifiant l'arrêté du 5 novembre 1987, qu'aux avions effectuant leur premier vol après le 31 décembre 1994. De ce fait, si aucune action réglementaire complémentaire n'est entreprise, un grand nombre d'avions dotés d'un DFDR
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satisfaisant aux normes précédentes (TSO-C51) risquent de conserver cet équipement qui s'avère être insuffisant.
En conséquence, la commission recommande :
- que la DGAC étudie, en liaison avec les organismes de réglementation internationaux, des modalités d'extension de cette nouvelle réglementation aux aéronefs soumis à l'obligation d'emport de cet équipement et ayant effectué leur premier vol avant le ler janvier 1995.
43.3 - Normes relatives à la qualité d'écoute des CVR
L'écoute du CVR du F-GGED a nécessité de nombreuses études, du fait de la faible intelligibilité des conversations de l'équipage, enregistrées par le microphone d'ambiance générale.
L'utilisation des microphones permanents (hot mike) par les équipages, notamment dans les phases de départ et d'arrivée, apporte une solution à ce problème.
La commission renouvelle donc des recommandations déjà émises sur ce sujet par d'autres commissions d'enquête et par le Bureau Enquêtes Accidents et recommande:
- que l'utilisation de microphones permanents (hot mike) , pour les avions qui en sont équipés, soit rendue obligatoire dans les phases de départ et d'arrivée du vol;
le poste de pilotagei de façon notamment à assurer une meilleure intelligibilité des conversations des
membres de l'équipage de conduite.
43.4 - Enregistrement d'informations visuelles
Actuellement les informations visuelles telles que celles fournies sur les écrans de pilotage, de navigation et de surveillance du fonctionnement de l'avion, ainsi que les gestes et les communications non verbales entre les membres d'équipage, ne sont pas enregistrés. L'absence d'enregistrement des informations visuelles a fait défaut pour établir avec certitude le scénario de l'accident'du F-GGED.
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Les aspects liés à l'analyse des informations visuelles fournies à l'équipage de même que ceux liés à l'ergonomie du poste de pilotage et au travail en équipage deviennent primordiaux dans les enquêtes.
En conséquence, la commission recommande:
- que soit étudié l'enregistrement sur support protégé d'images des planches de bord du poste de pilotage, ces images étant synchronisées avec les autres enregistrements réglementaires.
43.5 - Enregistrement des informations radar d'approche
Les informations du radar d'approche de Strasbourg n'étaient pas enregistrées. L'absence d'enregistrement de ce radar a empêché de disposer de l'image des pistes fournies par cette station au contrôleur. d'approche de Strasbourg.
En France, neuf centres de contrôle d'approche disposent d'un système d'enregistrement de leur radar local. Le fait de disposer d'un tel système permet d'affiner la connaissance et l'analyse desconditions dans lesquelles sont rendus les différents services de la circulation aérienne et d'améliorer les recherches en cas de besoin.
En conséquence, la commission recommande :
- que tous les centres de contrôle deapproche utilisant un moyen radar local soient équipés d'un système do enregistrement et de restitution rapide des informations fournies par ce radar.
43.6 - Coordination des procédures administrative et judiciaire
Dans son analyse sur la coordination des procédures administrative et judiciaire, notamment vis à vis des enregistreurs, la commission d'enquête a noté que, dans le cas de cet accident, les indices essentiels avaient été retrouvés et exploités. Mais elle a relevé à cet égard l'inadéquation du cadre institutionnel établi par l'instruction interministérielle du 3 janvier 1953.
Il lui apparait en ef fet que le cadre actuel et l'évolution des pratiques qui privilégient la rigueur de l'acte judiciaire peuvent avoir des effets néfastes sur la préservation de certains indices essentiels comme les enregistreurs. Or il ne serait d'aucune utilité, pour l'analyse des causes d'un accident, ni même pour la
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recherche des responsabilités, de saisir dans la rigueur formelle des indices dont la préservation n'aurait par
ailleurs pas été assurée.
En conséquence, la commission dIenquête recommande:
- que soient étudiés le cadre juridique et les modalités dans lesquels devrait sfinscrire l'action de l'enquêteur technique, de façon i lui permettre de procéder à des actes de préservation immédiate des indices au bénéfice des enquêtes administrative et judiciaire.
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CHAPITRE 4.4 - RECOMMANDATIONS RELATIVES A L'ERGONOMIE DE L'INTERFACE AVION-EQUIPAGE
et
RECOMMANDATIONS RELATIVES A LA CERTIFICATION DES SYSTEMES DE PILOTAGE AUTOMATIQUE
44.1 - Modification de l'ergonomie du poste de pilotage de l'A320
L'enquête a montré que les scénarios les plus probables de l'accident impliquent une erreur dans la commande de la descente effectuée par le pilote par l'intermédiaire du FCU. En particulier une confusion entre les modes VS et FPA est apparue comme probable à la commission. Tous les scénarios impliquent par ailleurs une non reconnaissance par l'équipage de la très forte anomalie de trajectoire verticale résultante.
La commission a eu pleine conscience de la part prise le dans la genèse de cette situation par les carences qu'elle a constatées dans la performance de l'équipage, notamment dans les domaines du contrôle mutuel et de la surveillance des automatismes. Au terme de sa réflexion, la commission considère cependant qu'on ne peut pas du tout exclure le renouvellement de contextes perturbateurs susceptibles de dégrader de façon comparable la rigueur des contrôles mutuels au sein d'un équipage, quel que soit le niveau de
formation.
Par ailleurs, la réflexion menée par la commission l'a conduite à considérer que la conception ergonomique de la commande concernée du pilote automatique a pu participer à la genèse de la situation accidentelle: cette conception lui a semblé de nature à favoriser certaines confusions susceptibles d'entrainer un résultat catastrophique si elles ne sont pas détectées, alors que la symbologie du PFD n'offre pas les meilleures chances d'une telle détection.
La commission d'enquête confirme donc et précise sa recommandation préliminaire du 20 février 1992 concernant la conception de l'interface avionéquipage relative aux modes verticaux du pilotage automatique sur A320.
En conséquence, la commission dienquête recommande pour l'A320 :
- que la valeur cible de VS ou de FPA soit affichée sur le PFD pour mise en cohérence avec la philosophie fondamentale deutilisation enseignée (commande ef f ectuée au FCU, contrôle de l'ordre et de son résultat sur le PFD);
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- que l'affichage de la fenêtre PCU correspondant aux valeurs cibles de vitesse verticale ou d'angle de trajectoire soit modifié au profit d'une expression non ambiguë dans les unités courantes;
Elle recommande également que, dans la mesure du possible:
- soient renforcés sur le PFD la différence des symbologies respectives associées aux références HDG-VS et TRK-FPA ainsi que la lisibilité et le pouvoir d'alerte des informations de vitesse verticale.
44.2 - Représentation des modes de pilotage automatique des avions de nouvelle génération
Dans le cadre de son analyse de cet accident, la commission a été amenée à constater des insuffisances dans l'efficacité de la présentation à l'équipage des différents modes actifs, des références utilisées, des actions en cours et des cibles poursuivies, pour les dispositifs de pilotage automatique, notamment dans le plan vertical. Tout particulièrement, la commission a estimé que l'ensemble des informations présentées ne comportait pas un pouvoir d'alerte élevé pour un équipage qui a une représentation mentale instantanée erronée concernant l'état de ces automatismes.
Or en pratique, bon nombre des observations faites par la commission valent à un degré ou un autre pour l'ensemble des avions de nouvelle génération, qui utilisent globalement, ne serait-ce que pour des raisons de standardisation, les mêmes techniques d'affichage de l'information, la même répartition de l'information, les mêmes principes ergonomiques (ex: signalisation des modes par un affichage alphanumérique de petite taille, qui exige une lecture en vision centrale et un décodage cognitif de
niveau élevé). La commission a finalement l'impression que des en sembles symbologiques faiblement discriminatoires sont associés à des fonctions dont les actions et interactions sont complexes.
En conséquence la commission recommande que pour l'ensemble des avions de nouvelle génération:
- une réflexion soit engagée par les autorités et organismes compétents en vue d'améliorer, de manière standardisée au plan international, la présentation et la symbologie des affichages et des informations relatives aux différents modes de pilotage automatique actifs, notamment dans le plan vertical.
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44.3 - Rééquilibrage des informations horizontales et verticales
L'analyse a amené la commission d'enquête à constater une forte focalisation de l'équipage sur la navigation latérale durant la phase d'approche intermédiaire, au détriment de la surveillance de la trajectoire verticale. La commission a analysé les facteurs conjoncturels susceptibles d'avoir provoqué cette focalisation. Elle a également retenu l'idée que la présentation même des informations de position sur les écrans cathodiques était de nature à favoriser ou à prolonger une telle focalisation.
La commission constate en effet que la richesse et le niveau de synthèse des informations présentées dans le plan horizontal sur l'écran de navigation (positionnement analogique direct par rapport à une carte du inonde pertinent) n'a pas son équivalent dans le plan vertical (pas de représentation du profil planifié ni des contraintes de sécurité: altitudes de sécurité, obstacles déterminants, reliefs). Ce phénomène semble propre à tous les avions dotés d'une instrumentation à écrans cathodiques go et notamment d'un FMS sans profil vertical.
En conséquence, la commission recommande :
- que soient étudiés les moyens permettant de rétablir sur les avions de nouvelle génération un meilleur équilibre dans la présentation des informations de position horizontale et verticale en renforçant ces dernières (ex% représentation du profil vertical planifié, figuration topographique, figuration des altitudes de sécurité) , et en développant les moyens annexes permettant d'accentuer la conscience de l'équipage vis à vis de sa situation verticale (ex : annonces automatiques de hauteurs significatives franchies en descente avant la phase d'approche finale).
44.4 - Certification de l'ergonomie des postes de pilotage
En étudiant le processus de certification de l'A320 en ce qui concerne les aspects ergonomiques de l'interface avion-équipage, la commission a constaté que les autorités de certification concernées avaient établi des bases de certification comportant plusieurs conditions spéciales et moyens acceptables de conformité supplémentaires par rapport au règlement JAR 25 et ACJ 25. Elle a également constaté qu'un effort particulier avait été consacré aux évaluations correspondantes lors des essais en vol ou en simulateur effectués pour le compte de la certification.
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Malgré cela, la commission a été amenée à considérer dans le cadre de son analyse de l'accident du F-GGED que certains aspects de la conception de l'ergonomie du FCU et de l'instrumentation de l'avion avaient constitué un facteur contributif au développement du mécanisme de l'accident, et que ce mécanisme était susceptible de se reproduire.
En conséquence, la commission d'enquête recommande :
- qu'il soit procédé à liétude des méthodes par lesquelles les constructeurs pourraient, le plus en amont possible dans le processus industriel, obtenir les meilleures informations sur les comportements probables des utilisateurs face aux novations susceptibles d'entraîner des conséquences importantes au plan ergonomique;
- que les autorités de certification entreprennent une révision du règlement de certification des avions de transport pour préciser les objectifs et les critères de certification concernant l'ergonomie des postes de pilotage (en particulier celle des interfaces entre l'équipage et les automatismes de haut niveau) et son impact sur la sécurité du vol, en prenant en compte les probabilités d'erreur humaine associées;
- que les moyens acceptables de démonstration de conformité associés préconisent des protocoles expérimentaux tenant compte des acquis les plus récents de l'ergonomie.
En septembre 1992, un dysfonctionnement d'un FCU a été identifié. Il se caractérisait par la corruption, lors de son transfert au calculateur du pilote automatique (FMGC), d'une valeur de consigne affichée au FCU. Les autorités françaises de certification ont informé les exploitants d'A320 français ainsi que les autorités de tutelle des exploitants étrangers en leur demandant de mettre en garde leurs équipages contre le risque de tels dysfonctionnements, et de définir une procédure opérationnelle adaptée. Du point de vue technique, des mesures ont également été prises, qui ont consisté à accroître la sévérité des tests de réception des composants électroniques incriminés, et à définir une nouvelle version de FCU fabriquée avec des composants plus résistants.
La commission a analysé ce cas de corruption de valeur cible affichée au FCU, et a considéré qu'un tel scénario était très peu probable dans le cas de l'accident.
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Cependant, en rapprochant une telle hypothèse des circonstances de l'accident, et plus généralement du contexte d'une approche "classique", la commission s'est interrogée, dans le cadre des critères de certification appliqués, sur la probabilité de non détection par l'équipage de pannes non autosurveillées du pilote automatique en approche.
En conséquence, la commission d'enquête recommande pour les critère de certification des pilotes automatiques que, dans l'environnement opérationnel des approches dites "classiques",
- soient réévaluées les probabilités d'occurrence des pannes d'un mode vertical de pilotage automatique, non détectées par le système, ainsi que leurs probabilités et délais de détection et
correction par l'équipage, notamment en situation dynamique;
- que soient réévaluées les répercussions de telles pannes non détectées ou non corrigées par leéquipage en phase d'approche finale, et que soit vérifiée la cohérence de leurs effets ainsi estimés
avec le niveau de risque pris en compte dans le processus de certification.
44.6 - Contrôle de qualité des logiciels du DME Collins - 700-020
Toutefois cet examen a mis en évidence des anomalies qui auraient pu être évitées par application de procédures de vérification et de test des logiciels telles que celles décrites par les normes RTCA DO 178 A et EUROCAE ED 12 A.
A la suite des constats effectués sur le logiciel en cause, le Bureau EnquêtesAccidents a recommandé que "les moyens jugés nécessaires soient mis en place pour éliminer les défauts du DME Collins-700-020". Les autorités de certification française et américaine ont engagé une procédure de contrôle de qualité. Les premières conclusions de ce contrôle ont confirmé les insuffisances de ce logiciel et la nécessité de les pallier. Elles ont été communiquées à l'équipementier qui s'est engagé à définir les corrections nécessaires avant la fin de l'année 1993.
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Parallèlement, l'autorité de certification française a rendu obligatoire l'application à tous les appareils inscrits sur le registre français, des modifications préconisées par l'équipementier pour corriger les défauts identifiés de ces équipements. L'autorité de certification américaine a engagé de son côté un processus identique.
La commission prend acte des mesures prises et ne formule pas de recommandation complémentaire.
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CHAPITRE 4.5 - RECOMMANDATIONS RELATIVES A LA SURVIE
45.1 - Certification et utilisation des ceintures de sécurité
La commission a constaté que les lésions subies par les victimes avaient été causées dans un grand nombre de cas par le choc contre le dossier du siège placé devant chaque passager ou par sa ceinture de sécurité.
Les règlements de certification prévoient que dans des conditions de décélération spécifiées (celles d'un crash mineur) , les sièges et les ceintures de sécurité doivent être tels que leurs occupants ne souffrent d'aucune blessure grave.
La commission est consciente que les contraintes subies lors de l'impact ont été largement supérieures aux contraintes envisagées par le règlement de certification. Toutefois la présence de survivants suggère que des enseignements puissent être malgré tout tirés de cet accident. En particulier, la nature des lésions subies par les victimes a amené la commission à s'interroger sur l'intérêt du harnais de sécurité.
Elle a noté que de nouvelles exigences réglementaires avaient été introduites depuis la certification de l'A320, pour renforcer la protection des passagers en cas d'atterrissage d'urgence. Cependant elles ne prévoient pas d'obligation d'emploi de harnais de sécurité.
En conséquence, la commission recommande:
- que les études d'amélioration des exigences réglementaires dans le domaine de la protection des passagers en cas d'atterrissage d'urgence soient poursuivies et que soit notamment étudié l'intérêt d'une obligation d'emploi de harnais de sécurité.
45.2 - Conditions d'installation de la RBDA
L'enquête a montré que la RBDA avait été détruite à l'impact et que cet équipement n'avait en conséquence pu jouer aucun rôle dans la recherche de l'épave qui s'est révélée longue et difficile, contrairement aux idées communément admises visàvis d'un accident de gros avion de transport.
L'enquête a également montré que les conditions d'homologation et d'installation de cet équipement en vigueur le jour de l'accident ne correspondaient pas aux exigences habituelles en transport public et devaient être
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renforcées. C'est pourquoi la commission a présenté au Ministre dès le 20 février 1992 une recommandation
préliminaire sur ce point.
La commission constate que cette recommandation a été suivie d'effet et que les conditions d'homologation et d'installation de cet équipement ont été modifiées par arrêté du 12 janvier 1993. Elle note toutefois que les méthodes de vérification de la conformité des installations à cette réglementation modifiée n'ont pas encore été mises à jour dans les documents SFACT et STNA pertinents et que, notamment, les conditions de vérification de la puissance rayonnée ne sont pas précisées.
En conséquence, la commission recommande :
- que les méthodes de vérification de la conformité des installations RBDA avec la nouvelle réglementation soient mises à jour dans les documents pertinents du SFACT et du STNA et qu'y. soient notamment précisées les exigences et les conditions de mesure de la puissance rayonnée.
Par ailleurs, le renforcement des performances de résistance et de rayonnement des balises de détresse n'a de sens que si les organismes de recherche sont dotés des moyens nécessaires à leur utilisation. Il est important à cet égard que soit pleinement utilisée la complémentarité des méthodes de repérage disponibles: radiogoniométrie terrestre (radioamateurs), repérage par satellite, mais également radiogoniométrie aérienne.
En conséquence la commission recommande:
- qu'il soit procédé à un inventaire et à une réévaluation éventuelle des moyens aériens utilisables par les RCC de façon à ce que ces organismes puissent mettre en oeuvre, dans la demi heure qui suit le déclenchement d'une phase DETRESFA, un moyen aérien équipé d'un détecteur radioélectrique et capable d'opérer de jour et de nuit.
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45.3 - Organisation des recherches
L'analyse amis en lumïère un certain nombre d'imperfections dans les dispositifs de recherches préétablis, auxquelles la commission pense qu'il serait nécessaire de remédier.
En conséquence, la commission recommande :
- que soit étudiés et mis en oeuvre des systèmes et des procédures de restitution rapide des trajectoires radar et des radio- communi cations enregistrées dans les organismes de contrôle civils et militaires, afin que ces éléments puissent être communiqués au RCC compétent dans la demi-heure qui suit le déclenchement d'une phase d'urgence;
- que des directives soient établies pour qu'il soit procédé à un réexamen de tous les plans SATER en vigueur, comptetenu des enseignements tirés de cet accident et en particulier sur les points suivants :
* modalités de mise en place et de montée en puissance du PC opérationnel;
* modalités d'engagement des effectifs sur le terrain;
* remontée des informations du terrain vers le PC fixe et vers le RCC.
La commission constate que les équipes médicales spécialisées dans le secours (SAMU) ne sont en fait pas intervenues sur le site. Les interventions médicalisées ont été le fait, soit d'équipes militaires rodées à intervenir sur le terrain, soit de médecins civils, les unes et les autres en dehors de tout cadre organisé. La commission s'est également interrogée sur les conditions d'évacuation de certains blessés graves, notamment vis à vis de leur traitement primaire sur le site avant évacuation. La commission n'a pas été en mesure de conclure sur ce point, mais il lui a semblé que certaines améliorations du dispositif de secours devraient être étudiées.
En conséquence,, la commission recommande :
- que les directives appropriées soient établies pour queil soit procédé à une révision des Plans
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Rouge, compte tenu des enseignements tirés de cet accident et en particulier sur les points suivants:
* constitution immédiate et envoi rapide dans le polygone de recherche puis sur les lieux de l'accident d'un premier échelon médical spécialisé dans le secours et le traitement des polytraumatismes;
* renforcement de la coordination entre la direction des recherches, la direction des secours et
la direction médicale des secours;
- qu'il soit procédé à une vérification, et éventuellement à une mise à jour, des programmes de formation et des consignes opérationnelles données aux personnels d'intervention et de secours, en ce
qui concerne les conditions de soins et diévacuation à donner à des blessés graves sur le site d'un
accident.
45.5 - Organisation de la communication et contrôle d'accès au site de l'accident
La commission a relevé que les difficultés de circulation sur les routes d'accès au Mont SaintOdile, si elles ne paraissent pas avoir ralenti les opérations de recherche, ont constitué une gêne certaine pour les opérations de secours. Elle a noté que ces difficultés pouvaient provenir des modalités de gestion de la communication sur l'accident et des conditions de mise en place des mesures de contrôle d'accès au site. A contraria, la participation des organes de communication et du public peut être parfois demandée pendant la phase de recherche. C'est un sujet difficile pour lequel n'existe pas de dispositions particulières dans les plans préétablis.
En conséquence, la commission recommande :
- qu'une réflexion soit engagée avec le concours des professionnels de la communication sur les modalités de gestion de la communication en cas d'accident;
- que les principes de mise en place des mesures de contrôle d'accès au site d'un accident ou à la zone des recherches soient étudiés par les services compétents et soient le cas échéant, inclus dans les plans appropriés.
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4.6 - RECOMMANDATIONS RELATIVES AUX PROCEDURES DE CIRCULATION AERIENNE
46.1 - Procédures d'approche dérogatoires
La procédure VOR DME 05 en vigueur à Strasbourg à l'époque de l'accident comporte trois caractéristiques dérogatoires aux termes de l'Instruction N°20754/DNA du 12 octobre 1982 relative à l'établissement des procédures de départ, d'attente et d'approche aux instruments.
L'examen des conditions dans lesquelles s'est déroulée l'approche a montré que l'appareil est sorti du virage de procédure en aval du repère d'approche intermédiaire et qu'en conséquence ce segment ménagé pour permettre la réduction de la vitesse de l'avion et sa mise en configuration pour l'approche finale a été tronque.
En toute rigueur donc, l'appareil n'ayant pas emprunté la totalité du segment d'approche intermédiaire, les caractéristiques dérogatoires de ce segment n'ont pas lieu d'être réexaminés.
Pourtant, la rapidité avec laquelle ont été réalisées les actions nécessaires à la préparation de l'avion en fin de virage de procédure, aurait probablement pu être tempérée par l'exécution d'un palier après sortie du virage.
Ceci suggère que l'existence d'un palier en approche intermédiaire est, en termes de sécurité, un élément important dans la définition d'une procédure d'approche VOR DME.
En conséquence, la commission recommande:
- que les services de la circulation aérienne réexaminent toutes les dérogations accordées lors de l'établissement des procédures d'approche, notamment en cas d'absence de palier sur le tronçon d'approche intermédiaire;
- que, dans le cas où aucune solution non dérogatoire n'est possible, ces services veillent à informer les usagers de l'existence d'une procédure dérogatoire et des caractéristiques de la dérogation accordée;
- que les exploitants et les services de la circulation aérienne veillent, chacun en ce qui le concerne, à informer de façon appropriée les
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| Peter B. Ladkin, 1999-02-08 | |
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by Michael Blume |