équipages et les contrâleurs de la circulation aérienne de l'existence et des caractéristiques de

telles dérogations.

46.2 - Information des équipages relative à la conduite du vol lors de la mise en descente en approche

L'examen des circonstances dans lesquelles a été commandée la mise en descente montre que l'appareil se trouvait alors à environ 10° de laxe d'approche. La commission n'a pas retenu ce fait comme pouvant être à l'origine de la collision du F-GGED avec le relief, mais souhaite mettre l'accent sur l'importance qu'il revêt en ermes de sécurité de la conduite du vol.

En effet, du fait du principe de protection d'une approche VOR DME, le document 8168 de l'OACI préconise que la descente sur la trajectoire de rapprochement ne soit pas engagée tant que la déviation de l'aiguille de l'indicateur VOR est supérieure à la moitié de l'échelle, ce qui correspond à une déviation de 5°.

Il n'existe pas de réglementation stipulant explicitement les consignes de pilotage applicables dans l'exécution d'une procédure d'approche aux instruments. En France, les textes relatifs à l'établissement et à l'utilisation des procédures d'approche aux instruments sont l’Instruction N°20754/DNA et le "Mémento à l'usage des utilisateurs des procédures d'approche et de départ aux instruments". Ce second document a essentiellement pour but de présenter aux utilisateurs les principes de base et les hypothèses retenus pour la construction des procédures, de manière à en dégager certaines règles d'exécution des manoeuvres à effectuer. Il en ressort notamment des tolérances de pilotage dont le respect garantit le maintien de la trajectoire de l'avion dans le volume de protection de l'approche.

En conséquence, la commission recommande

- que les organismes de formation et les exploitants siassurent que les méthodes de pilotage adoptées soient compatibles avec les seuils de tolérances de pilotage pris en compte dans l’instruction N°20754/DNA relative à 1’établissement des procédures de départ, d'attente et d'approche aux instruments.

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46.3 - Formation au guidage radar et à la phraséologie associée

Le contrôle d'approche de Strasbourg a fourni un guidage radar à l'équipage du F-GGED sur une portion de son approche VOR DME. L'examen de ce guidage et de la phraséologie utilisée par le contrôleur a montré que d'une part ce guidage n'avait pas permis à l'équipage de passer à la verticale du repère d'approche intermédiaire et que d'autre part, à plusieurs reprises, les informations de position n'étaient pas formulées conformément à la phraséologie réglementaire et pouvaient poser des problèmes d'interprétation.

L'analyse faite au § 22.6 montre que les instructions de route fournies à l'équipage dans le cadre du guidage radar ont contribué à écourter le segment d'approche intermédiaire prévu dans la définition de la procédure d'approche pour la préparation de l'avion à l'approche finale. Elles ont également pu contribuer aux difficultés de capture de l'axe d'approche qu'il a éprouvées. Ceci a pu influer sur le comportement de l'équipage et l'inciter, au moins momentanément, à une précipitation dans l'exécution des commandes nécessaires à la préparation de l'avion et à la mise en descente.

La commission note que l'évolution de la réglementation relative au guidage radar en approche traite cet aspect en garantissant à priori l'exécution d'un palier avant la mise en descente pour l'approche finale. Le RCA 3121 daté du 16 mars 1992 et applicable à partir du 2 avril 1992 stipule entre autres critères que "le guidage fourni doit permettre aux aéronefs d'effectuer sur l'axe un palier d'au moins 30 secondes avant d'intercepter le plan de descente nominal".

En ce qui concerne la phraséologie employée pour informer les équipages de leur position radar, l'arrêté du 7 septembre 1984 précise la formulation qui doit être employée. Bien que l'analyse faite au § 22.6 n'ait pas mis en relief une interprétation erronée de la part de l'équipage, la commission estime qu'un effort particulier de rigueur dans la phraséologie utilisée est nécessaire.

En conséquence, la commission recommande :

- que les services de la circulation aérienne consacrent un effort particulier à la formation des personnels du contrâle de la circulation aérienne et à leur entraînement aux procédures et à la phraséologie à utiliser lors de la fourniture d'un guidage radar;

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- que ces services vérifient que la phraséologie réglementaire associée au guidage radar deun avion vers l'axe d'approche finale est d'une part cohérente avec les principes établis par la nouvelle réglementation, et d'autre part exempte de toute ambiguïté, notamment pour l'équipage;

- que l'utilisation de termes tels que „travers droit” ou „travers gauche" pour indiquer à un équipage sa position par rapport à un repère soit éliminée de la pratique.

Pour préparer son arrivée à Strasbourg, l'équipage du F-GGED a utilisé les informations diffusées par l'ATIS de Strasbourg (ATIS : Service automatique d'information de région terminale).

A l'époque de l'accident, les consignes d'exploitation de l'ATIS figuraient dans l’Instruction N°10140/DNA du 28 février 1984.

L'examen du contenu des messages reçus par l'équipage et des heures auxquelles ces messages ont été diffusés montre d'une part que le message Novembre enregistré à l6h était encore diffusé à 17h56, et d'autre part que la procédure d'approche à prévoir n'était pas indiquée.

En ce qui concerne le premier point, 1 'instruction en vigueur à l'époque de l'accident stipulait que "dans tous les cas, un renouvellement horaire minimum du message ATIS est impératif afin de garantir la crédibilité de l'information. En tout état de cause, tout message datant de plus d'une heure devra être considéré comme périmé et ne devra plus être diffusé". Le renouvellement de l'ATIS n'a donc pas été effectué selon les dispositions de la le réglementation en vigueur.

En ce qui concerne le second point évoqué, la réglementation applicable à l'époque de l'accident ne prévoyait pas que soit indiquée la procédure d'approche à prévoir. Or l'analyse effectuée au § 22.62 montre que le fait d'informer l'équipage de la procédure à prévoir aurait très probablement clarifié la situation. La commission d'enquête note que l'évolution de la réglementation apporte une solution à ce problème en intégrant dans la liste des éléments du message ATIS le type d'approche à prévoir (voir l'instruction N° 10120/DNA, et le RCA 3.76 du 16 mars 1992).

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En conséquence, la commission recommande :

- qu'un effort particulier soit fait par les services de la circulation aérienne pour que

1’exploitation de l’ATIS soit assurée conformément à la réglementation.

46.5 - Identification des procédures d’arrivée

L'analyse faite au § 22.62 montre qu'en l'absence de précision concernant le trajet d'arrivée à suivre, plusieurs possibilités pouvaient être envisagées par l'équipage du F-GGED. En effet, la formule "arrivée standard à Strasbourg" utilisée par le contrôleur du centre régional de la navigation aérienne n'apportait pas l'information qui aurait probablement contribué à clarifier la situation.

A l'époque de l'accident le seul moyen d'informer précisément 1 'équipage aurait consisté en 1’énumération des points du trajet à suivre.

L'examen des cartes des procédures d'arrivée à Strasbourg montre que depuis le 25 juin, 1992 les trajets d'arrivée sont nommés. Ceci apporte une solution au problème posé.

En conséquence, la commission recommande:

- que les services de la circulation aérienne s'assurent que tous les trajets de départ et

diarrivée en région terminale de contrôle sont désignés et publiés conformément aux recommandations de 1’0ACI et que ces désignations sont utilisées lors de la délivrance des clairances.

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CHAPITRE 4.7 - RECOMMANDATION RELATIVE A L’EXERCICE DE LA TUTELLE DE L’ETAT

Dans son analyse du contexte d'exploitation du F-GGED, la commission a été amenée à constater la faiblesse du contrôle effectué par les services concernés de la DGAC sur l'application de la réglementation opérationnelle et le niveau professionnel des équipages en ce qui concerne Air Inter. Ce constat, qui peut probablement être étendu aux autres grandes compagnies, tient tant à des raisons structurelles qu'à des problèmes de moyens. Il est préoccupant puisque de ce fait les dérives éventuelles sont mal mises en évidence.

En conséquence, la commission d'enquête recommande :

- que soient définies et appliquées des modalités et une périodicité pour l’inspection, le contrôle

d'exploitation et le contrôle en vol des grandes compagnies aériennes;

- qu’il soit procédé à une réévaluation des moyens consacrés par la DGAC à cette mission et à la

mise en place de procédures d’utilisation de ces moyens, afin que tous les services compétents soient en mesure d’effectuer les contrôles nécessaires à une fréquence adaptée.

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CHAPITRE 4.8 - RECOMMANDATIONS RELATIVES AU RETOUR D’EXPERIENCE

48.1 - Réorganisation du dispositif réglementaire francais de traitment des incidents

Dans le cours de ses recherches concernant de possibles incidents analogues aux scénarios explorés par l'enquête, la commission s'est rendu compte des limites évidentes du système actuel de retour d'expérience tant au plan international que national. En examinant en particulier le dispositif réglementaire français de traitement des incidents, elle a estimé que son organisation et ses moyens actuels n'en permettaient pas un fonctionnement efficace.

En conséquence la commission recommande:

- que le dispositif réglementaire français et les procédures de traitement des incidents soient

refondus dans le but d’organiser plus efficacement le retour d'expérience pour les besoins de la sécurité aérienne, notamment pour ce qui est des incidents de nature opérationnelle.

48.2 - Systèmes d’analyse systématique des paramètres de vol enregistrés

Dans le cours de ses recherches concernant de possibles incidents analogues aux scénarios explorés par l'enquête, la commission s'est rendu compte que seuls les systèmes d'analyse systématique des paramètres de vol enregistrés étaient à la fois en mesure de détecter certaines anomalies de déroulement du vol non perçues par l'équipage, et en mesure de fournir les éléments d'une investigation suffisamment précise et approfondie pour permettre la compréhension de l'incident. La commission a cependant noté que ce résultat n'était possible que sous la double condition que toute anomalie importante fasse l'objet d'une analyse opérationnelle, et que le système ne soit pas fermé vis à vis de l'extérieur de la compagnie concernée.

En conséquence la commission recommande:

- qu'au plan national et international les autorités de l'aviation civile prennent vis à vis des exploitants de transport aérien publie relevant de leur autorité, des dispositions visant à:

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* étendre la pratique deune analyse systématique par l'exploitant des paramètres de vol enregistrès;

* systématiser une analyse approfondie, notamment au plan opérationnel, par un service spécialisé

de l’exploitant, des anomalies importantes ainsi détectées;

* organiser sous des formes appropriées, en respectant notamment les contraintes de conf identialité des informations et d'anonymat, la communication des résultats de ces analyses aux autorités de tutelle, au constructeur, et aux autres exploitants.

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APPROBATION DU RAPPORT

Le présent rapport a été approuvé à l'unanimité par les membres de la commission d'enquête le 26 novembre 1993.

Le président

Alain Monnier

Jean Paries

Pierre Bernard

Frédéric Rico

Philippe Gourguechon

Alain Tert

Le Vice- Président

Paul Arslanian

Jean-Louis Chatelain

Henri Marotte

Michel Guillaume

Dominique Marbouty

Guy Lagrange

Peter B. Ladkin, 1999-02-08
	Last modification on 1999-06-15 by Michael Blume